Контрацепция у пациенток с отягощенным онкологическим анамнезом: рак молочной железы и гинекологический рак (часть I)

Контрацепция у пациенток с отягощенным онкологическим анамнезом приобрела свою значимость в силу разных причин. Основная доля онкологических заболеваний приходится на пожилой возраст, однако нередко они встречаются у женщин репродуктивного возраста. С ростом эффективности противоопухолевого лечения многих видов рака увеличилось и количество пациенток, благополучно его завершивших. Химио- и лучевая терапия, а также операции на яичниках могут негативно влиять на овариальный резерв. Остаточная функция яичников зависит от возраста постановки диагноза, вида лечения и исходного резерва яичников. За последнее десятилетие произошли значительные изменения в ведении пациенток с точки зрения сохранения фертильности и оценки овариального резерва. В любой ситуации важно оценить потребность пациентки в контрацепции до начала противоопухолевого лечения, в период проведения противоопухолевой терапии и на момент ее окончания. В данной статье представлены результаты работы группы экспертов Европейского общества по контрацепции, которая проанализировала риски рецидива наиболее частых онкологических заболеваний у женщин при использовании различных методов контрацепции. Результаты обобщены и сформированы в рекомендации по контрацепции при различных локализациях злокачественных опухолей. Вследствие большого объема информации, результаты представлены в двух частях. В 1-й части рассмотрены средства контрацепции, рекомендованные к использованию женщинам, перенесшим рак молочной железы и гинекологический рак (рак шейки матки, эндометрия и яичников, трофобластическая болезнь). Во 2-й части будут представлены рекомендации по контрацепции для женщин c негинекологическим онкологическим заболеванием (рак кожи, желудочно-кишечного тракта, крови и эндокринный рак) в анамнезе.
Заключение: В настоящее время развеян миф о том, что прием гормональных контрацептивов всегда сопровождается повышением онкологических рисков, а беременность ассоциирована с меньшими рисками, чем прием КОК. Вследствие высокого риска эмбриональной токсичности и риска рецидива онкологического заболевания, предотвращение беременности в течение первых 2 лет после химиотерапии можно считать разумной стратегией сохранения и поддержания женского здоровья.

В настоящее время не разработан алгоритм назначения того или иного метода контрацепции после благоприятного завершения противоопухолевой терапии. Медицинские критерии приемлемости (MКП), разработанные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) широко используются клиницистами во всем мире для выбора средств контрацепции женщинам с определенными заболеваниями [1]. MКП ВОЗ были адаптированы в Великобритании Королевским колледжем акушеров и гинекологов (RCOG) [2]. Условия назначения контрацепции разделены на четыре категории. Важно отметить, что MКП определяют степень безопасности использования метода контрацепции женщиной с определенным заболеванием или другими особенностями анамнеза. МКП рассматривает только онкологические заболевания репродуктивной системы. Категория MКП не отражает эффективность метода контрацепции.

Группа экспертов Европейского общества по контрацепции (European Society of Contraception, ESC) провела анализ имеющейся информации об использовании различных методов контрацепции и сформулировала соответствующие рекомендации, которые будут представлены ниже.

Рак молочной железы

Контрацепция и риск рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) является гормонозависимым онкологическим заболеванием. В мета-анализе, проведенном Совместной группой по гормональным факторам развития РМЖ (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer), было показано, что использование комбинированных пероральных контрацептивов (КОК), а также их длительное использование (до 20 лет) связано с умеренным повышением риска РМЖ [3].

Степень вовлечения экзогенных гормонов в развитие ER-негативного (ER-) РМЖ не установлена. Проведенные исследования продемонстрировали противоречивые данные. Rosenberg et al. в проспективной когорте (n=789) (Black Women’s Health Study) обнаружили повышение риска ER- РМЖ среди афроамериканских женщин, использующих КОК. Относительный риск РМЖ у женщин, использующих КОК когда-либо, составил 1,65 (95% ДИ 1,19–2,30) для прогестерон-отрицательного (PR-) и ER- РМЖ; 1,11 (95% ДИ 0,86–1,42) для ER+PR+ (ER-положительного/PR-положительного) РМЖ [4]. Риск РМЖ повышался с увеличением продолжительности использования КОК среди недавних пользователей. При использовании КОК в течение 10 и более лет наблюдалось наибольшее увеличение риска ER- РМЖ (в 2,5 раза), а риск ER+ опухолей увеличивался в 1,66 раза.

И, наоборот, в исследовании Women’s Health Initiative и других наблюдательных исследованиях [5] не выявили увеличения числа случаев трижды негативного РМЖ (ER-PR-HER2-) при применении КОК. В настоящее время отсутствует информация относительно влияния инъекционных (медроксипрогестерона ацетат) форм и подкожных имплантатов на риск развития ER- РМЖ [6].

В ряде исследований было получено небольшое увеличение риска РМЖ при использовании внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел (ЛНГ-ВМС) [7]. При использовании данных Финского регистра (n=96846, период наблюдения 11 и более лет) был обнаружен повышенный риск лобулярного (стандартизированный коэффициент заболеваемости [SIR] 1,33; 95% ДИ 1,20–1,46) и протокового РМЖ (SIR 1,20; 95% ДИ 1,14–1,25) у пользователей ЛНГ-ВМС. У женщин, использующих ЛНГ-ВМС дважды SIR для лобулярного РМЖ составлял 1,73 (95% ДИ 1,37–2,15). В данном исследовании не учитывались другие факторы риска РМЖ [8]. В недавнем наблюдательном исследовании норвежской когорты женщин (n=104318, период наблюдения 12,5 лет) не сообщалось об увеличении риска РМЖ (OR 1,03; 95% ДИ 0,91–1,17) [9]. Таким образом, большая часть исследований показала повышение риска РМЖ при использовании ЛНГ-ВМС в течение 10 лет и более.

Контрацепция у больных раком молочной железы в анамнезе

Идеальная контрацепция, которую можно рекомендовать женщинам с РМЖ, должна быть негормональной, иметь хорошую эффективность и переносимость. Медь-содержащая внутриматочная спираль (Cu-ВМС) не взаимодействует с лекарственными препаратами. Риск инфицирования во время химиотерапии РМЖ относительно низок и не является противопоказанием к использованию Cu-ВМС. Важным побочным эффектом Cu-ВМС во время проведения химиотерапии может быть прорывное маточное кровотечение/меноррагия. Гиперпластическая альтерация эндометрия тамоксифеном может также осложниться маточным кровотечением. В данной ситуации с целью снижения риска тромботических осложнений после окончания химиотерапии используются антифибринолитические средства.

Согласно рекомендациям по контрацепции ВОЗ, использовать любые гормональные контрацептивы (пероральные, инъекционные, имплантаты и ЛНГ-ВМС) в период лечения РМЖ не рекомендовано. У женщин спустя 5 лет и более после постановки диагноза РМЖ использование этих противозачаточных средств классифицируется MКП ВОЗ как категория 3 (т.е. состояние, при котором теоретические или доказанные риски перевешивают преимущества использования метода). Применение КОК и гестагенсодержащих гормональных контрацептивов также противопоказано из-за риска тромботических событий в период лечения ...

Якушевская О.В., Юренева С.В., Ашрафян Л.А., Бабаева Н.А.