Контроль за лечением оральными коагулянтами

Рассматриваются особенности лабораторного контроля за терапией оральными коагулянтами (ОАК) - антивитаминами К, из которых наибольшее распространение получил варфарин. Приводится информация о современных методах определения состояния свертывающей системы крови, базирующихся на определении МНО. Отмечается важность постоянного контроля МНО у пациентов, постоянно принимающих ОАК, что позволяет дибиться максимальной безопасности и эффективности антикоагулянтной терапии. Для оптимизации такого контроля в настоящее время используются портативные аппараты, в частности, CoaguChek S, которые больные могут применять самостоятельно. Рассматриваются показания к назначению ОАК и рекомендации по их правильному применению. Приводятся алгоритм стартового назначения варфарина, схема его приема с учетом недельной суммарной дозы, алгоритм изменения дозы этого ОАК при среднем уровне гипокоагуляции.

Артериальная, венозная или системная тромбоэмболия является основной причиной смерти и нетрудоспособности населения в индустриально развитых странах. Достижения медицинской науки в разработке и совершенствовании хирургического лечения тромбозов, антиагрегантной, тромболитической, антикоагулянтной терапии позволяют спасти и вернуть к активной жизни миллионы больных людей. Перед врачами все чаще возникает необходимость первичной и вторичной профилактики тромбозов. Особое место в разрешении этих вопросов принадлежит оральным антикоагулянтам (ОАК) – антивитаминам К (АВК). Это делает актуальными проблемы контроля антикоагулянтной терапии, стандартизации лабораторной диагностики, предотвращения и лечения передозировки антикоагулянтов и их нежелательных побочных эффектов.

Достижение максимального контроля над эффективностью и безопасностью применяемых медикаментов в повседневной практике всегда было достаточно сложной медицинской проблемой. взаимодействие между препаратами, сопутствующие заболевания пациентов, другие внешние факторы создают множество трудностей для точного предсказания эффекта лекарства. Все эти трудности имеют место при назначении ОАК варфарина.

История его открытия и использования полна впечатляющими эпизодами, обусловленными проявлениями интуиции и прозорливости исследователей. В 1924 г. ветеринар F.W. Schofield объяснил причину смертельного геморрагического диатеза крупного рогатого скота употреблением перегнившего сладкого клевера (Melilotus alba and M. оfficinalis), более известного в Европе как донник белый и донник лекарственный [1].

В 1929 г. другой ветеринар из Северной Дакоты, L.M. Roderick, обнаружил, что у пораженного донником скота наблюдалось резкое снижение уровня протромбина [2]. Более чем через 10 лет научной группе Карла Линка удалось выделить, очистить и синтезировать дикумарол – активный геморрагический агент, образующийся в заплесневелом сене вследствие окисления кумарина (вещества, ответственного за сладкий запах донника) плесневыми грибками [3].Клиницисты немедленно начали экспериментировать с терапевтическим использованием дикумарола, но К. Линк направил интерес к его применению в русло создания крысиного яда. В 1948 г. он синтезировал и запатентовал более мощное вещество, которое было названо WARFARIN (от названия Wisconsin Alumni Research Foundation) и зарегистрировано в США как роденцитид в 1952 г. Предполагалось, что варфарин чрезвычайно ядовит для человека, но неудавшаяся в 1951 г. попытка самоубийства моряка-новобранца, принявшего очень большую дозу крысиного яда, заставила клиницистов пересмотреть отношение к данному препарату. О первом опыте клинического изучения варфарина было сообщено в 1955 г. в следующем году препарат был назначен президенту Эйзенхауэру после перенесенного инфаркта миокарда [4].С тех пор варфарин стал одним из наиболее широко назначаемых антикоагулянтов в мире, а в США он занимает сегодня 11 место среди наиболее часто применяемых лекарственных препаратов.

Под влиянием варфарина и других ОАК-АВК происходит снижение уровня витамин к-зависимых прокоагулянтов – факторов II,VII, IX, X и антикоагулянтных протеинов С, S и Z посредством нарушения карбоксилирования остатков g-карбоксиглютаминовой кислоты. Вследствие этого ослабляется активация Са²⁺-зависимых реакций системы свертывания крови. Именно этими механизмами определяются противотромботические свойства применяемых сегодня ОАК-АВК.

В зависимости от химической структуры молекулы антикоагулянта различают производные монокумарина и дикумарина, циклокумарины и индандионы. Наиболее широко в мире применяются производные монокумарина – варфарин, аценокумарол и фенпрокумон. Эти препараты сходным образом воздействуют на витамин К, но отличаются друг от друга по фармакокинетическим свойствам. Период полужизни варфарина составляет 40-70 часов, а аценокумарола и фенпрокумона – 3-10 и 90-140 часов соответственно. Эти различия оказывают существенное влияние на характер применения указанных антикоагулянтов: аценокумарол необходимо принимать 2 раза в сутки, а стабильный антикоагулянтный эффект фенпрокумона достигается более чем через 2 недели от начала терапии. Наибольшей популярностью пользуется варфарин, признанный «золотым стандартом» пероральной антикоагулянтной терапии. В 2002 г. варфарин был зарегистрирован и стал доступен в России.

Особенности лабораторного контроля за терапией ОАК-АВК

После приема ОАК-АВК клинически значимая гипокоагуляция достигается при снижении концентрации витамин к-зависимых белков до 18-60 % от исходного уровня [5].

Лабораторным методом, отражающим данные процессы, является протромбиновое время (ПВ). Тест был предложен A.J. Quick и соавт. в 1937 г. [6].

При помощи протромбинового теста определяется время, необходимое для образования сгустка фибрина после добавления в декальцифицированную плазму тканевого тромбопластина (тканевого фактора) и кальция. Сог...

!-->

Т.В. Козлова