Акушерство и Гинекология №5 / 2020
Контролируемая гипотермия в комплексной терапии гипоксически-ишемической энцефалопатии детей, родившихся в асфиксии
1) ФГБУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»
Минздрава России, Москва, Россия;
2) ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия;
3) Клинический госпиталь Лапино «Мать и дитя», Московская область, Одинцовский район, д. Лапино, Россия
Внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденных остаются ведущими причинами смертности и инвалидизации доношенных детей [1]. По данным ВОЗ за 2017 г., асфиксия занимает 3-е место среди основных причин смерти новорожденных. В России, согласно исследованиям, проведенным Федеральной службой государственной статистики в 2017 г., младенческая смертность от внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах составила 2,2 на 10 тысяч родившихся живыми. 30% судебных исков в акушерстве связано с данным осложнением. По результатам многочисленных исследований, внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, как факторы, лежащие в основе ишемии мозга и гипоксемии, являются основной причиной гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) [2, 3].
Объективные данные о частоте ГИЭ в зависимости от географических и медико-социальных факторов можно было бы получить только при наличии единых критериев диагностики, что является проблемой в настоящее время. По данным литературы, до сих пор не решен вопрос о различии ГИЭ и неонатальной энцефалопатии. В связи с этим диагностические критерии, разработанные различными неврологическими и неонатологическими школами, отличаются, что влияет на результаты, полученные при изучении эпидемиологии данного патологического состояния [4, 5].
За последние годы наметилась выраженная тенденция к снижению заболеваемости ГИЭ, что связано с увеличением внимания к профилактике состояний, способствующих развитию внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах, совершенствованием методов диагностики состояния плода и методов родоразрешения, а также с улучшением качества оказания помощи новорожденным на этапе реанимации и интенсивной терапии.
Для внедрения и повышения эффективности методов лечения ГИЭ первостепенное значение имеют патофизиологические аспекты гипоксии плода. Клинические и экспериментальные исследования показали [5], что в результате гипоксии гибель нейронов наступает не одномоментно. Эпизод гипоксии является лишь пусковым механизмом, который приводит к нарушению мозгового кровотока (первичное повреждение и первичный энергетический дефицит), после чего запускается патофизиологический каскад, связанный с реперфузией мозговой ткани и развитием реперфузионных вторичных повреждений.
В исследованиях [3, 6, 7] доказано, что изменения в центральной нервной системе (ЦНС) при гипоксии происходят в 2 фазы. 1 фаза – латентная, во время которой в результате действия эпизода гипоксии восполнение энергии осуществляется путем увеличения мозгового кровотока и анаэробного гликолиза, что приводит к расходу фосфокреатинина, недостатку АТФ-азных механизмов (вторичный энергетический дефицит), нарушению Na+/K+-насоса, накоплению Na+ и Ca2+ в интрацеллюлярном пространстве и внутри ядра клетки. Внутриядерное накопление Ca2+ способствует активации перекисного окисления липидов клеточных и внеклеточных мембран с образованием токсичных свободных радикалов. Накопление Ca2+ внутриядерно способствует также активации проапоптотического фактора («рецептор смерти» DR5), приводящего к гибели нейронов. Латентный период продолжается не менее 6 ч. Его можно считать «терапевтическим окном». Затем наступает 2 фаза − отсроченная нейрональная гибель [7], обусловленная митохондриальной недостаточностью и дополнительным повышением количества свободных радикалов, способствующих некротическим процессам и нейрональной смерти [3, 7].
Представленный патофизиологический каскад, протекающий в 2 фазы, позволяет разрабатывать методы нейропротекторной терапии, используя которые до развития вторичного энергетического дефицита (во время «терапевтического окна»), возможно снизить тяжесть поражения нервных клеток [8]. В качестве одного из таких методов рассматривается контролируемая гипотермия.
В России использование краниоцеребральной гипотермии (КЦГ) в неонатологии впервые предложено Г.М. Савельевой и соавт. в 1973 г.; в дальнейшем Н.Н. Расстригин поддержал эти начинания. Были получены данные об эффективности лечения гипоксически-ишемических поражений ЦНС. Однако впоследствии наладить производство необходимой для КЦГ аппаратуры не удалось, что не позволило использовать методику в широкой практике [9]. Американская ассоциация кардиологии (AHA) и Международный комитет по связям в области реанимации (ILCOR) санкционировали использование лечебной гипотермии интраоперационно после остановки сердца лишь в 2003 г.
В основе положительного влияния гипотермии на организм новорожденного лежат следующие нейропротективные механизмы: уменьшение повреждающего действия свободных радикалов на нейроны, ингибирование активности апоптоза, снижение воспаления, подавление экспрессии провоспалительных цитокинов, супрессия активации микроглии и астроциоза, создание условий для эндогенной репарации клеток [10, 11].
Результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований показали, что терапевтическая гипотермия, как локальная, так и тотальная, снижает показатели смертности и инвалидизации детей после энцефалопатии [12].
Основополагаю...
