Конверсионное лечение при раке желудка IV стадии: обзор факторов прогноза и критериев отбора пациентов по литературным данным

Обоснование. При диссеминированном раке желудка (РЖ) основным методом лечения является противоопухолевая лекарственная терапия. Однако прогноз при РЖ IV стадии остается неблагоприятным, в связи с чем возродился интерес к комбинации химиотерапии с хирургическим лечением. Влияние паллиативной гастрэктомии на выживаемость больных РЖ IV стадии. Роль паллиативной гастрэктомии при РЖ IV стадии оценена в ряде ретроспективных анализов, давших противоречивые результаты. Результаты исследования REGATTA показали, что паллиативная гастрэктомия с последующей химиотерапией не увеличивает выживаемости больных. В литературе продолжается дискуссия по поводу влияния паллиативной гастрэктомии на выживаемость. Влияние конверсионного лечения на выживаемость больных РЖ IV стадии. Термин «conversion therapy» – конверсионное лечение, отражает лечебную концепцию, при которой в результате эффекта противоопухолевой терапии исходно неоперабель-ный диссеминированный процесс переводится в резектабельное состояние с возможностью полного хирургического удаления опухолевых проявлений. В статье представлен тематический обзор исследований, почти все из которых ретроспективные. По данным проспективного исследования III фазы Neo-REGATTA, выживаемость больных, получивших конверсионное лечение, значимо (p<0,0001) выше, чем в группе химиотерапии. Согласно результатам мета-анализов, оптимальной стратегией лечения больных РЖ IV стадии является комбинация химиотерапии с последующим оперативным лечением. Конверсионное лечение: факторы прогноза. В результате многофакторных Cox-анализов, проведенных разными авторами, выделены следующие факторы прогноза: 1) удовлетворительный функциональный статус пациента ECOG 0-1; 2) выполнение хирургического лечения в объеме R0; 3) наличие только 1-й зоны отдаленного метастазирования; 4) химиотерапия на первом этапе лечения; 5) достижение объективного эффекта химиотерапии к моменту операции; 6) проведение перед операцией не менее 6–8 курсов химиотерапии. Критерии отбора пациентов для конверсионного лечения. С учетом гетерогенности, различной биологии и распространенности опухоли предложено разделение больных РЖ IV стадии на четыре категории: 1) пациенты c потенциально операбельным процессом без метастазов по брюшине; 2) пациенты с погранично операбельным процессом без метастазов по брюшине; 3) пациенты с макроскопически определяемой диссеминацией по брюшине, но без других отдаленных метастазов; 4) пациенты с макроскопически определяемыми метастазами по брюшине и другими отдаленными метастазами. Кандидатами на конверсионное будут пациенты 1-й и 2-й категорий, реже – 3-й и единичные больные 4-й категории. Представлены критический анализ классификации и результаты ее практического применения. Заключение. Для определения роли хирургического метода в лечении больных РЖ IV стадии необходимы рандомизированные проспективные исследования.

Введение

По данным GLOBOCAN, в 2020 г. рак желудка (РЖ) диагностирован у 1,1 млн человек и 770 тыс. больных умерли от этого заболевания. Смертность составила 8% от всех смертей, связанных со злокачественными новообразованиями [1]. Ожидается, что к 2040 г. ежегодное количество заболевших увеличится до 1,8 млн человек, умерших – до 1,3 млн [2].

На момент постановки диагноза от 30 до 44% пациентов уже имеют отдаленные метастазы РЖ [3, 4]. По данным Qiu et al. [3], частота выявления метастазов в печени составляет 41,3%, в легких – 14,4%, в костях – 12,4%, в головном мозге – 1,9%.

Основным методом лечения, направленным на излечения больных РЖ, по-прежнему остается хирургический. При наличии отдаленных метастазов ведущую роль играет противоопухолевая лекарственная терапия, применение хирургического метода ограничено ликвидацией таких осложнений опухолевого процесса, как перфорация, кровотечение, обструкция желудочно-кишечного тракта [4].

Несмотря на современные достижения лекарственной терапии, прогноз при IV стадии заболевания остается неблагоприятным, медиана общей выживаемости (МОВ) пациентов составляет 13–17 месяцев [5, 6]. Внедрение таргетных препаратов и ингибиторов контрольных точек привело к умеренному увеличению выживаемости больных диссеминированным РЖ, в связи с чем возродился интерес к изучению возможности увеличения продолжительности жизни пациентов за счет комбинации лекарственной терапии с хирургическим лечением.

В литературе появились такие понятия, как «conversion surgery» (конверсионная хирургия) и «conversion therapy» (конверсионная терапия/конверсионное лечение), предложенные Yoshida [7]. Они отражают разную последовательность применения оперативного вмешательства и химио-терапии (ХТ). В первом случае сначала выполняют условно «радикальное» хирургическое вмешательство в объеме R0 с полным удалением всех выявленных очагов опухоли, на втором этапе проводят ХТ. Этот подход возможен у пациентов с т.н. олигометастатическим РЖ [8]. «Сonversion therapy» подразумевает первоначальное лекарственное противоопухолевое лечение пациентов с исходно неоперабельным диссеминированным РЖ для перевода опухолевого процесса в т.н. резектабельное состояние с возможностью последующего полного хирургического удаления и первичной опухоли и имеющихся метастазов (R0). Следует отметить, что в последнее десятилетие в литературе часто смешивают понятия «конверсионная хирургия» и «конверсионная терапия/конверсионное лечение», подразумевая выполнение оперативного пособия R0 после проведения лекарственной терапии.

В представленном ниже тексте термин «конверсионное лечение» использован только при лекарственной терапии с последующим хирургическим лечением с намерением полного удаления всех выявленных очагов РЖ.

Влияние паллиативной гастрэктомии на выживаемость больных РЖ IV стадии

Роль паллиативной гастрэктомии (ПГЭ) при РЖ IV стадии была оценена в нескольких небольших исследованиях с ограниченным числом пациентов и в ряде ретроспективных анализов, давших противоречивые результаты. Так, Schmidt et al., Kokkola et al., Gold et al. [9–11] не выявили позитивного влияния ПГЭ на выживаемость пациентов с РЖ IV стадии. В то же время ряд исследователей показали, что хирургическое вмешательство с намерением полного удаления всех проявлений опухоли (R0) увеличило 3-летнюю выживаемость пациентов до 32% [12–20] (данные представлены в табл. 1).

В ряде исследований на основе многофакторного регрессионного анализа выделены факторы благоприятного прогноза. Так, в исследовании Hartgrink et al. хирургическое вмешательство значимо улучшило ОВ пациентов только с одной зоной метастатического поражения до 10,5 месяцев. У остальных больных данный показатель не превысил 6,7 месяца (p=0,034). Максимальный эффект от оперативного лечения отмечен у пациентов моложе 70 лет, имевших только одну зону метастазирования [13]. Исследования японской клинической онкологической группы также показали, что к независимым факторам благоприятного прогноза относятся небольшое количество зон метастатического поражения, удовлетворительный функциональный статус пациента и макроскопически нескиррозный тип опухоли [21].

Dittmar et al. к независимым факторам прогноза выживаемости больных РЖ после ПГЭ отнесли проведение ХТ и вовлечение в опухолевый процесс только параортальных лимфоузлов [15]. В исследовании Lin et al. 5-летняя выживаемость больных, которым после операции провели ХТ, составила 8,9% и статистически значимо превысила аналогичный показатель пациентов без послеоперационной ХТ (1,4%; р=0,037) [20].

Chiu et al. показали, что выполнение ПГЭ на первом этапа лечения является фактором благоприятного прогноза ОВ. Однако при повышенном уровне раково-эмбрионального антигена (РЭА) или ракового антигена CA 19-9 преимущества паллиативной резекции желудка нет [17]. Позитивное влияние ПГЭ на ОВ больных получено в мета-...

Бесова Н.С.