Медицинский Вестник №33 (646) / 2013
Коронарит при ревматических заболеваниях
Данные отечественной и иностранной литературы, посвященные проблеме коронарита у больных ревматическими заболеваниями, а также значение атеросклероза и его осложнений при ревматических патологиях, методы диагностики и лечения у данной категории пациентов медицинский редактор «МВ» Александр Рылов обсуждает с доцентом кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ Л.А. СТРИЖАКОВЫМ, кандидатом медицинских наук.
— Леонид Александрович, что бы вы могли сказать о взаимосвязи ревматических и кардиологических заболеваний?
— Снижение продолжительности жизни больных аутоиммунными заболеваниями является актуальной проблемой современной внутренней медицины. Поражение коронарных сосудов больных ревматическими заболеваниями — ведущая причина летальных осложнений, таких как инфаркт миокарда (ИМ), внезапная сердечная смерть, хроническая сердечная недостаточность. Вместе с тем существуют сложности в оценке характера изменений в коронарном русле при ревматических заболеваниях, поскольку необходимо учитывать многообразные патогенетические механизмы: аутоиммунное воспаление, атеросклероз, тромбоз.
— Какие отделы сердца чаще всего поражаются при ревматических заболеваниях?
— Я бы начал рассказ с ревматической лихорадки. Еще в XIX веке Г.И. Сокольский и Ж. Буйо независимо друг от друга установили прямую органическую связь между ревматическим полиартритом и ревмокардитом. Наиболее значительным проявлением ревматической лихорадки, определяющим прогноз заболевания, является ревматический кардит, поражающий все три оболочки сердца. Для ревматизма наиболее характерно поражение эндокарда. У части больных формируется порок сердца, прежде всего с поражением митрального клапана. Имеются лишь единичные исследования по изучению состояния коронарных сосудов у больных ревматической лихорадкой. Так, D. Kruczan и соавт. в исследовании, проведенном в 2008 году, не выявили связи между ревматической лихорадкой и частотой атеросклероза коронарных сосудов.
— А разве коронарные сосуды не вовлекаются в патологический процесс при ревматических заболеваниях?
— На самом деле подобное случается достаточно часто. В качестве примера я хотел бы привести такое заболевание, как системную красную волчанку. Поражение сердца при развитии указанного заболевания отмечается очень часто — среди 60—80% пациентов. Однако внешние клинические проявления кардиологического заболевания наблюдаются значительно реже. В патологический процесс вовлекаются все структуры сердца. И это не только миокард, перикард, эндокард, но также и коронарные сосуды. Поражение миокарда чаще проявляется миокардитом. Однако существенный вклад вносит также и длительная терапия глюкокортикостероидами, которая может приводить к развитию стероидной кардиомиопатии. Поражение коронарных артерий при системной красной волчанке может быть вызвано как воспалительным процессом — коронаритом, так и атеросклерозом. У 20% больных развиваются стенокардия и инфаркт миокарда. М. Urowitz и соавт. в 1976 году установили бимодальное распределение причин смертности пациентов, страдающих системной красной волчанкой. В первые годы заболевания преобладают тяжелые поражения почек, центральной нервной системы и инфекционные осложнения. Зато в более поздние сроки развиваются сердечно-сосудистые осложнения, в первую очередь связанные с атеросклерозом. По данным ряда отечественных авторов, большинство случаев инфаркта миокарда у больных системной красной волчанкой (СКВ) обусловлено атеросклерозом коронарных артерий. К факторам, способствующим ускоренному развитию атеросклероза при СКВ, относят длительность и активность заболевания, кумулятивную дозу глюкокортикостероидов, а также тяжелый нефротический синдром.
Кроме того, СКВ может сочетаться с антифосфолипидным синдромом (АФС). Напомню, что данное расстройство представляет собой хронический вазоокклюзивный процесс в исходе рецидивирующих венозных, артериальных тромбозов, а также тромбозов мелких внутриорганных сосудов. Вазоокклюзивный процесс в финале своего развития приводит к развитию ишемического поражения органов и тканей и к полиорганной недостаточности. Тромбоз коронарных артерий является одним из вариантов локализации тромботического процесса в артериальном русле при АФС. Среди всех форм поражения коронарных сосудов сердца интрамиокардиальный тромбоз наименее изучен. Этот распространенный тромботический процесс в системе микроциркуляции сердца может приводить к изменениям, напоминающим кардиомиопатию с признаками диффузного или регионарного нарушения сократимости миокарда. У некоторых пациентов с вторичным АФС, связанным с СКВ, отмечено развитие стенокардии и сердечной недостаточности. По данным динамической сцинтиграфии миокарда были выявлены признаки диффузных изменений миокарда.
— Одно из самых распространенных аутоиммунных воспалительных поражений суставов — ревматоидный артрит. Расскажите, пожалуйста, подробнее о поражениях сердечно-сосудистой системы у этих больных.
— Поражение сердца при ревматоидном артрите, особенно на поздних стадиях, наблюдается почти у половины больных и проявляется перикардитом, клапанными пороками, вовлечением коронарных сосу...
