Кардиология №7 / 2016
Коронарная ангиопластика и стентирование у пациентов старше 80 лет: непосредственные и отдаленные результаты
Многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии», Москва
Пациенты в возрасте старше 80 лет составляют группу риска, связанного с выполнением реваскуляризации миокарда, с точки зрения тяжести сопутствующей патологии и значительных атеросклеротических изменений коронарных артерий. Проблема эндоваскулярного лечения коронарного атеросклероза у этой группы пациентов остается малоизученной. Цель исследования. Оценить непосредственные и отдаленные результаты коронарной ангиопластики и стентирования у пациентов старше 80 лет. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов коронарной ангиопластики и стентирования у 167 пациентов старше 80 лет в период с 2006 по 2013 г. (3,2% от общего числа пациентов). Средний возраст составил 81,4±2,1 (80—93) года. Многососудистые поражения имелись у 128 (76,6%) пациентов. Поражения ствола левой коронарной артерии отметили
у 20 (12,0%) пациентов. Всего эндоваскулярному вмешательству было подвергнуто 301 поражение, при этом хронические окклюзии –
в 31 (10,3%) случае. Осложненные стенозы типа В2, С отмечены в 215 (79,6%) случаях из 270 леченых стенотических поражений. Из сопутствующих заболеваний сахарный диабет имелся у 46 (27,5%) пациентов, хроническая анемия – у 16 (9,6%), хроническая почечная недостаточность – у 35 (21,0%). Сочетанные мультифокусные поражения других артериальных бассейнов отмечены
у 67 (40,1%) больных. У 157 (94%) пациентов применяли лучевой, у 5 (3%) бедренный, еще у 5 (3%) смешанный бедренный и лучевой доступ. Результаты изучали с помощью автоматизированной системы цифровой компьютерной ангиографии и интракоронарного ультразвукового исследования. Отдаленные результаты оценивали с помощью анкетирования, контрольной коронарографии
и эхокардиографии. Результаты. Непосредственный ангиографический успех был достигнут в 97%, клинический – в 94% случаев. Полная реваскуляризация была отмечена в 62,2% случаев. Летальность составила 0,7%, тяжелые кардиальные осложнения (ТКО) через 30 дней и >24 мес составили 4,6 и 22,4% соответственно. Тромбоз стента диагностирован в 3 (1,79%) случаях в сроки 6—18 мес
после вмешательства. Повторная реваскуляризация в отдаленном периоде была выполнена у 20 (12,8%) пациентов, из них
у 8 по поводу вновь возникшего поражения. Общая выживаемость через 40 мес составила 91%, выживаемость без ТКО через
60 мес — 74,8%. Осложнения в области артерии доступа составили 4,2% (при лучевом доступе — 1,9%). С помощью логистического регрессионного анализа определены предикторы развития ТКО в отдаленном периоде: исходная сниженная функция левого желудочка, сахарный диабет и длина поражения >35 мм. Заключение. Коронарная ангиопластика и стентирование являются эффективными методами лечения коронарного атеросклероза у пациентов старше 80 лет с приемлемой частотой ТКО. Применение лучевого доступа снижает частоту развития сосудистых осложнений, связанных с артерией доступа.
Пациенты старше 80 лет составляют группу риска, связанного с выполнением реваскуляризации миокарда, с точки зрения общего соматического статуса и значительных атеросклеротических изменений коронарных артерий (КА). В течение последнего десятилетия отмечается тенденция к увеличению доли пациентов старше 80 лет, направляющихся для реваскуляризации миокарда по поводу как стабильной стенокардии, так и острого коронарного синдрома [1, 2].
Кроме того, отмечается нехватка научных данных о результатах эндоваскулярного лечения больных коронарной болезнью сердца у пациентов указанной возрастной категории, поскольку практически во всех исследовательских протоколах возраст старше 80 лет является критерием исключения. Например, средний возраст пациентов в таких крупных исследованиях, как FRISC-II [3], TIMI-18 [4] и SYNTAX [5], составил лишь 66, 62 и 65 лет соответственно.
По данным многих небольших исследований, в группе пациентов старше 75 лет со стабильной стенокардией стратегия реваскуляризации дает лучшие непосредственные и отдаленные результаты, чем медикаментозная терапия [6]. При этом еще по данным 90-х гг. прошлого столетия, темп роста частоты применения эндоваскулярных технологий (ангиопластика и стентирование) значительно опережал аналогичный показатель использования аортокоронарного шунтирования (АКШ): 55 и 18% соответственно [7].
Целью настоящей работы был анализ непосредственных и отдаленных результатов коронаропластики и стентирования у пациентов старше 80 лет в клиническом центре с высоким объемом коронарных эндоваскулярных процедур (>600 в год).
Материал и методы
В анализ клинического материала были включены данные из проспективной базы данных пациентов Центра эндохирургии и литотрипсии с 2006 по 2013 г., содержащие результаты как клинических, так и ангиографических исследований.
За указанный период выполнены 5300 эндоваскулярных вмешательств на КА у пациентов со стабильной стенокардией напряжения II—IV функционального класса. Из них 167 (3,2% от общего количества или в среднем 21 в год) составили пациенты в возрасте 80 лет и более. Средний возраст в анализируемой группе пациентов составил 81,4±2,1 года (максимальный — 93 года). Основные клинико-демографические характеристики пациентов приведены в табл. 1.
При оценке риска, связанного с хирургическим вмешательством, оценка по системе EUROSCORE составила 5,35±4,01 (1,1—21,8) балла, а по SYNTAXSCORE, отражающей тяжесть атеросклеротического поражения коронарного русла, — 28,64±14,3 (4—68,5) балла. Многососудистое поражение отмечалось у ≈80% пациентов, из них у каждого десятого наблюдались стенозы ствола ЛКА. Тяжесть соматического состояния пациентов, включенных в исследование, обусловливали такие сопутствующие заболевания, как анемия, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких. Сочетание двух сопутствующих заболеваний и более отмечено у 31 (18,5%) пациента. В этой группе пациентов у 14 (45,2%) выявили также снижение насосной функции левого желудочка — ЛЖ (фракция выброса менее 50%). Имплантация электрокардиостимулятора по поводу поражений проводящей системы сердца выполнена у 17 (10,2%) больных.
Высокая средняя оценка по SYNTAXSCORE коррелирует со сложностью атеросклеротического поражения коронарного русла у пациентов, характеристика которого приведена в табл. 2.
Согласно представленным данным, большинство стенотических поражений составили стенозы типа В2 и С (79,6%), а выраженный кальциноз (видимый при флюороскопии) и длинные поражения (>25 мм) отмечены в 56,5 и 63,1% случаев соответственно. Сочетанные мультифокусные поражения двух артериальных бассейнов были отмечены у 46 (27,5%) пациентов, трех и более — у 22 (13,1%). Из указанных 68 пациентов аневризма брюшной аорты выявлена у 4 пациентов. Чаще отмечали сочетанные поражения коронарных и брахиоцефальных ветвей дуги аорты (в том числе внутренних сонных артерий) — у 45 (66,2%) пациентов.
Ангиопластика выполнена на всех магистральных эпикардиальных артериях, а также анатомически значимых вторичных ветвях (диаметром >2 мм). Всего эндоваскулярному вмешательству было подвергнуто 301 поражение (в среднем 1,8 на пациента) – 270 стенотических и 31 окклюзионных поражений в 292 артериях (в среднем 1,03 на артерию). Распределение леченых артерий представлено в табл. 3.
Суммарно эндоваскулярные вмешательства были выполнены в 292 артериях у 167 пациентов (в среднем 1,7 артерии на пациента). Как следует из табл. 3, большинство вмешательств проведены в системе ЛКА (212 или 72,6%), в частности в ПМЖА и ее ветвях (114 или 39%). Реканализация окклюзированной КА выполнялась достоверно реже в группе пожилых пациентов, чем в общей популяции пациентов (10,3 и 28,4% соответственно; р=0,00234), а частота стентирования бифуркационных поражений достоверно не различалась между группами (31,5 и 30,3%; р=0,889). Аналогичная картина н...
