Коронарный резерв в передней нисходящей и задней межжелудочковой коронарных артериях как дополнение к стандартной стресс-эхокардиографии с дипиридамолом

Цель исследования. Оценить дополнительную диагностическую ценность одновременной оценки коронарного резерва (КР) в передней нисходящей артерии (ПНА) и задней межжелудочковой коронарной артерии при нагрузочной (стресс-) эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) с дипиридамолом для выявления стенозов ПНА и правой коронарной артерии (ПКА) >50%. Материал и методы. Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом до (0,84 мг/кг за 6 мин) с оценкой изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), нарушений локальной сократимости (НЛС) и определением КР в дистальных отделах ПНА и ПКА выполнена 108 больным (возраст 50±11 лет) с сердечно-болевым синдромом. КР рассчитывали как отношение гиперемической пиковой диастолической скорости коронарного кровотока ­к базальной. Критерием положительного теста, по данным двухмерной ЭхоКГ, считали появление зоны с нарушенной сократимостью, вовлекающей не менее двух рядом расположенных сегментов левого желудочка. Сниженный уровень КР диагностировали при значении <2,0. Коронарографию (КГ) проводили в течение 1 нед после стресс-ЭхоКГ. Стеноз, по данным КГ, считали значимым, если он превышал 50%. Результаты. Стеноз ПНА>50%, по данным КГ, выявлен у 34 из 97 больных ­ с оцененным КР в ПНА и локальной сократимостью на территории кровоснабжения ПНА. Стеноз ПКА>50% диагностирован при КГ у 22 из 90 больных ­с оцененным КР в ПКА и локальной сократимостью на территории кровоснабжения ПКА. Таким образом, стеноз >50% суммарно выявлен в 56 из 187 доступных исследованию ПНА и ПКА. Появление зон с НЛС и электрокардиографических критериев ишемии обнаружено в 35 случаях, сниженный КР — в 48. Дополнительное определение КР в ПНА и ПКА при стандартной стресс-ЭхоКГ с оценкой НЛС и ЭКГ не приводило к повышению диагностической точности теста при выявлении стенозов ПНА и ПКА>50% (80% для НЛС+ЭКГ, 82% для КР и 80% для комбинации методов), однако сопровождалось достоверным повышением чувствительности (63% для НЛС+ЭКГ, 86% для КР и 91% для комбинации методов) и прогностической ценности отрицательного результата теста (85% для НЛС+ЭКГ, 93% для КР и 95% для комбинации методов). Выводы. Дополнение стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом оценкой КР в ПНА и ПКА возможно у большинства больных и позволяет повысить чувствительность и прогностическую ценность отрицательного стандартного теста при диагностике стенозов ПНА и ПКА>50%. Сниженный (<2,0) КР позволяет выявлять, а нормальный (≥2,0) КР предоставляет возможность исключать стенозы ПНА и ПКА>50% с большей уверенностью, чем оценка только НЛС и ЭКГ.

В течение более двух десятилетий нагрузочная (стресс-) эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) широко применяется в клинической практике как один из наиболее точных, доступных, не сопряженных с лучевой нагрузкой и недорогих методов оценки функции магистральных коронарных артерий (МКА) у пациентов с неясной природой боли в грудной клетке [1—3]. Диагностика ишемии при стресс-ЭхоКГ базируется ­на выявлении типичных электрокардиографических признаков ­и нарушений локальной сократимости (НЛС) в бассейне кровоснабжения стенозированной артерии [1]. Суммарная чувст­вительность стресс-ЭхоКГ при выявлении гемодинамически значимых стенозов МКА, по данным Американской (ASE) ­и Европейской (EAE) ассоциаций по эхокардиографии, достигает 77—88%, специфичность — 83—85% [4, 5]. При этом физическая нагрузка, высокие дозы добутамина и дипиридамола являются эквивалентными нагрузочными («стрессорными») агентами для индукции НЛС и выявления стенозирующего поражения МКА, демонстрируя не только близкую диагностическую точность, но и сопоставимую чувствительность [3, 6, 7].

Вместе с тем метод стресс-ЭхоКГ не лишен ряда ограничений, основными из которых являются полуколичественный характер оценки НЛС, базирующейся на визуальном определении движения стенок и существенно зависящей от опыта исследователя [1], а также невысокая чувствительность при небольшой распространенности и глубине ишемии миокарда [8],­ особенно в бассейнах огибающей артерии (ОА) и правой коронарной (ПКА) артерии. Последняя ситуация более характерна для лиц с однососудистым поражением [9], умеренными (50—70%) стенозами МКА и длительно принимающих кардиоактивные препараты [8, 10, 11].

В связи с этим в последние годы было предпринято немало усилий, направленных на повышение диагностических возможностей метода за счет улучшения визуализации эндокарда и введения количественных критериев, маркирующих нарушения региональной сократимости. В частности, в связи с усовершенствованием ультразвуковых приборов, датчиков, внедрением технологии тканевых гармоник существенно повысилось качество серошкального изображения левого желудочка (ЛЖ) и определения контура эндокарда [1]. Во многих странах были зарегистрированы эхоконтрастные препараты, дополнительно улучшающие визуализацию границы эндокард—кровь [12]. Появились блоки для стресс-ЭхоКГ, интегрированные в ультразвуковые системы и позволяющие сравнивать получаемые изображения на всех этапах теста. Были определены требования к подготовке врачей, выполняющих стресс-ЭхоКГ, ­и уделено особое внимание на повышение их тренированности в выполнении теста. Эти меры позволили частично преодолеть ограничения, связанные с визуальной оценкой кинеза, ­но не повлияли на чувствительность теста при диагностике субэндокардиальной ишемии [3, 7, 12].

В последние годы при трансторакальной ЭхоКГ стала возможной визуализация дистальных отделов передней нисходящей коронарной артерии (ПНА), что позволило использовать ультразвуковой метод для оценки функционального состояния сосуда и выявления стеноза на основании определения коронарного резерва (КР) [4, 13—17]. Его рассчитывают как отношение скорости кровотока на пике нагрузки к скорости кровотока в состоянии покоя. Первоначально определение КР в ПНА использовали в качестве самостоятельного диагностического нагрузочного теста, который, количественно отражая динамику потоковых характеристик в эпикардиальном сегменте артерии, оказался близок по представляемой информации к перфузионным методикам [18—21]. Позже были высказаны предположения, что оценку КР следует рассматривать не как альтернативу стресс-ЭхоКГ, а как дополняющий нагрузочный тест, поскольку динамика скорости кровотока в конкретной коронарной артерии может оказаться полезной для объективизации и расширения диагностической информации, получаемой при анализе движения стенок, ­тем более что в качестве нагрузочных агентов в обоих случаях могут быть использованы одни и те же препараты (дипиридамол, аденозин или добутамин) [14, 15]. В нескольких исследованиях, выполненных у диагностических больных ­и касающихся ПНА, комбинированный подход с анализом КР в ПНА и НЛС в бассейне кровоснабжения артерии показал более высокую чувствительность при выявлении ишемии, чем изолированная оценка НЛС [22—24]. Целесообразность дополнения фармакологической стресс-ЭхоКГ оценкой КР ­в ПНА была закреплена в качестве рекомендации Европейского консенсуса по стресс-ЭхоКГ [4]. В России официальные нормативные документы по этим вопросам отсутствуют, и научные исследования в данном направлении ранее не проводились. Более того, в последние годы определение КР у большинства больных стало возможным и в задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА) [25—27], являющейся в большинстве случаев дистальным отделом ПКА. В связи с этим встает вопрос ­о возможности дальнейшего расширения протокола фармакологической стресс-ЭхоКГ в виде комбинированной оценки изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), НЛС и КР сразу в двух артериях — ПНА и ЗМЖА. Однако целесообразность такого подхода не изучена. Неясно...

Бощенко А.А., Врублевский А.В., Карпов Р.С.