Короткие курсы антибактериальной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей: эффективность и безопасность

Обсуждается проблема длительности антибактериальной терапии (АБТ) внебольничных инфекций дыхательных путей. Накопленные к настоящему времени свидетельства сопоставимой терапевтической эффективности коротких и длительных («традиционных») курсов АБТ бактериальных инфекций позволяют утверждать, что сокращение сроков приема антибиотика сопровождается уменьшением риска нежелательных лекарственных реакций, снижением вероятности селекции лекарственноустойчивых штаммов возбудителей, повышением приверженности больного врачебным рекомендациям и оказывается более экономичным.

Введение

Инфекции дыхательных путей (ИДП) остаются основным показанием к назначению антибиотиков, – на их лечение приходится до 2/3 всех выписываемых антибактериальных препаратов [1]. С формальной точки зрения выбор антибиотика практикующим врачом, руководствующимся известными принципами рациональной антибактериальной терапии (АБТ), не должен представлять серьезных затруднений.

Принципы рациональной АБТ внебольничных ИДП [2, с изменениями]:

1. Назначать антибиотики следует только в тех случаях, когда имеются доказательства или обоснованные подозрения на наличие бактериальной инфекции.
2. Целесообразно использовать все многообразие доступных диагностических подходов с целью ограничения необоснованного назначения антибиотиков.
3. Проводимая антибактериальная терапия должна обеспечить максимально возможное снижение микробной «нагрузки» на дыхательные пути или эрадикацию возбудителя.
4. Следует использовать антибиотики с оптимальной для достижения эрадикации возбудителя фармакодинамикой.
5. При выборе соответствующей АБТ необходимо учитывать данные мониторинга локальной антибиотикорезистентности потенциально патогенных возбудителей ИДП.
6. Стоимость антибиотика(ов) зачастую оказывается несопоставимой с возможными последствиями терапевтической неудачи.

На практике же подобный выбор представляет немалые сложности, объясняемые в т.ч. и тем, что, несмотря на более чем 75-летнию историю клинического применения антибиотиков, лишь в отношении очень небольшого перечня инфекционных заболеваний была получена серьезная доказательная база, аргументирующая соответствующую продолжительность АБТ.

К сожалению, внебольничные ИДП – самые распространенные инфекционные заболевания современного человека – не относятся к их числу.

Между тем накопленные к настоящему времени свидетельства сопоставимой терапевтической эффективности коротких и длительных («традиционных») курсов АБТ бактериальных инфекций [3, 4] позволяют утверждать, что сокращение сроков приема антибиотика сопровождается уменьшением риска нежелательных лекарственных реакций, снижением вероятности селекции лекарственноустойчивых штаммов возбудителей, повышением приверженности больного врачебным рекомендациям и оказывается более экономичным [5–7].

Бактериологическая эффективность антибиотиков

Основное «предназначение» антибиотиков состоит в скорейшем достижении микробной эрадикации, или как минимум, – в значительном уменьшении пула делящихся потенциально патогенных микроорганизмов. Однако при проведении клинических исследований лишь в отдельных случаях (инфекции мочевых путей, стрептококковый фарингит/тонзиллофарингит, инфекции, передаваемые половым путем) удается надежно доказать бактериологическое выздоровление при повторном сборе исследуемых образцов. В повседневной клинической практике в отношении абсолютного большинства внебольничных инфекций доказательств эрадикации получить не удается. Вместо этого мы чаще говорим о предполагаемой эрадикации, основываясь на констатации клинического улучшения/выздоровления. Впрочем, данный подход имеет под собой известное основание. Так, в частности, при пневмококковой пневмонии обратное развитие симптомов заболевания, в т.ч. и стойкая апирексия, достигаемые в первые трое суток лечения, корреспондируют со снижением микробной нагрузки или даже с эрадикацией «виновного» возбудителя [8]. При ряде других инфекционных заболеваний бактериальная эрадикация также достигается достаточно быстро. Например, при инфекциях мочевых путей уже спустя 10 часов после однократного введения антибиотика наблюдается значимое падение выраженности бактериурии с 105 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл до 103 КОЕ/мл [9], а спустя 2–3 дня – эрадикация возбудителя [10]. При неосложненной гонорее эрадикация Neisseria gonorrhoeae достигается в ближайшие 48 часов от введения антибиотика [11]. При бактериальном менингите по прошествии 2 дней от начала клинически эффективной терапии спинномозговая жидкость становится стерильной [12]. В противоположность этому, при остром среднем отите (ОСО) для достижения эрадикации требуется более продолжительный временной промежуток, зависящий от возраста больного ребенка [13]. Эти примеры наглядно свидетельствуют о том, что скорость бактериологического выздоровления зависит от локали...

А.И. Синопальников