Клиническая Нефрология №5 / 2010
Коррекция анемии у больных диабетической нефропатией: целевой уровень гемоглобина и сердечно-сосудистые осложнения
ФГУ “Эндокринологический научный центр”, Москва
Обсуждаются современная тактика коррекции анемии у больных диабетической нефропатией и особенности применения у них препаратов, стимулирующих эритропоэз.
Во всем мире наблюдается стремительное увеличение числа больных сахарным диабетом (СД), в основном – за счет СД типа 2 (СД2). В настоящее время рост заболеваемости СД2 особенно высок в развивающихся странах, таких как Мексика, Китай и Индия [1]. По данным Международной диабетологической федерации (IDF), к 2030 г. популяция больных СД может достигнуть 438 млн человек [2]. В Российской Федерации к 2025 г. ожидается 4,51 млн больных СД, что в 2,18 раза больше, чем их было зарегистрировано в 2000 г. (2,07 млн) [3]. Следовательно, прогнозируется и рост числа больных СД с поражением почек – диабетической нефропатией (ДН). Так, по регистру US Renal Data System в 2007 г. в структуре пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на заместительной почечной терапии, больные СД составили 38,4 % [4].
Анемия является одним из основных проявлений снижения функции почек при ДН, частота и тяжесть которого нарастают по мере прогрессирования поражения почек. Популяционное исследование NHANES III выявило, что частота анемии у больных СД в 2 раза больше, чем в группе без СД, при сопоставимом уровне ухудшения азотовыделительной функции почек [5]. Распространенность анемии у больных СД2 и типа 1 (СД1) зависит от наличия диабетического поражения почек и уровня их фильтрационной функции [6,7]. Организованное ФГУ “Эндокринологический научный центр” эпидемиологическое исследование, направленное на выявление анемии у больных СД, включившее 2015 больных СД1 (807 человек) и СД2 (1208 человек), показало высокую распространенность анемии у больных ДН. Так, анемия у больных СД1 с ДН выявлялась 2,5 раза чаще, чем без поражения почек (41,9 и 16,6 % соответственно), а при СД2 — в 2,1 раза выше (25,7 и 12,0 % соответственно) [8]. Оценка распространенности анемии у больных ДН в зависимости от стадии хронической болезни почек (ХБП) и выраженности почечного повреждения выявила, что частота анемии увеличивается пропорционально по мере нарастания альбуминурии и снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), достигая 89,5 % на додиализной стадии ХБП (см. рисунок).
В исследовании KEEP (The Kidney Early Evaluation Program) отмечено, что у больных ДН с СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2 распространенность анемии была в 3 раза выше, чем у больных ХБП другой этиологии и с сопоставимой СКФ [9]. Проведенный нами анализ распространенности анемии у больных СД1 с ДН по сравнению с первичным хроническим гломерулонефритом (ХГН) выявил, что анемия на протеинурической стадии ДН развивается достоверно чаще, чем при ХГН (57,6 и 33,0 %). Частота развития анемии при ДН была сопоставимой с ее частотой при мезангиокапиллярном гломерулонефрите (ГН) (48,5 %), который характеризуется наибольшей иммунно-воспалительной активностью почечного поражения. При других морфологических вариантах гломерулонефрита, таких как мембранозный, диффузный фибропластический, а также фокально-сегментарный гломерулосклероз и мезангиопролиферативный ГН, частота анемии значимо ниже, чем при ДН (36,4; 36,7; 29,0 и 28,0 % соответственно) [10, 11].
Установлено, что при равной степени снижения СКФ анемия при ДН более тяжелая, чем при другой почечной патологии. Так, по данным E. Ishimura et al. (1998), при одинаковом уровне креатинина крови больные СД по сравнению с пациентами без диабета имели достоверно более низкое значение гемоглобина (Hb) (9,5 ± 2,1 и 11,2 ± 2,0 г/дл соответственно) [12]. По нашим данным, при ДН анемия также носила более выраженный характер, чем при ХГН, – при СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м2 Hb – 113,7 ± 9,9 и 122,5 ± 10,9 г/л соответственно (p < 0,05) и при СКФ 60 < мл/мин/м2 Hb – 101,9 ± 15,0 и 113,4 ± 11,9 г/л соответственно (p < 0,01) [10,11].
Ведущим звеном в патогенезе анемии у больных ДН является неадекватная выработка гормона эритропоэтина (ЭПО) почками в ответ на анемию (гипоксию): уровень ЭПО в крови остается в пределах нормальных значений, т. е. не соответствует пониженному значению Hb. Данный феномен называют функциональным, или относительным, дефицитом ЭПО [13,14]. Физиологическая обратная зависимость ЭПО от уровня Hb крови была продемонстрирована у больных с анемией, не имеющих ХБП [13, 15]. Установлено, что при прогрессирующих заболеваниях почек продукция ЭПО почками в ответ на анемию может быть сохраненной при уровне СКФ более 40 мл/мин/1,73 м2 [16].
В нашем исследовании при ДН не были выявлены различия в уровне ЭПО у больных с анемией и без анемии и повышение концентрации ЭПО в сыворотке при снижении уровня Hb по мере нарастания почечной недостаточности. Изучение физиологической связи уровня Hb и ЭПО показало ее отсутствие при снижении СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2. Это свидетельствует о том, что у больных ДН даже с умеренным снижением СКФ (3-я стадия ХБП) нарушается продукция ЭПО в ответ на анемию [8, 10, 11]. Развитие раннего дефицита продукции ЭПО почками при ДН пре...
