Коррекция баклофеном повышенного мышечного тонуса при заболеваниях и травмах нервной системы

Баклофен является производным хлорфенилмасляной кислоты и может рассматриваться как производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), что и определяет своеобразие его фармакологических эффектов. Поэтому нельзя считать окончательно выясненными особенности механизма действия препарата. В основе вызываемой баклофеном миорелаксации лежит его воздействие преимущественно на спинальном уровне, связанное с угнетением моносинаптических и полисинаптических рефлексов, а также со снижением активности гамма-мотонейронов. Дальнейшее изучение механизмов его действия и клинической эффективности, внедрение новых лекарственных форм будут способствовать расширению сферы применения данного препарата в неврологической практике.

В настоящее время повышение мышечного тонуса рассматривается как комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур центральной нервной системы, в частности корти­коретикулярного и вестибулоспинального трактов.

При этом среди волокон, контролирующих активность системы «гамма-нейрон – мышечное веретено», в большей степени обычно страдают ингибирующие волокна, тогда как активирующие сохраняют свое влияние на мышечные веретена.

Следствиями этого являются спастичность мышц, гиперрефлексия, появление патологических рефлексов, а также первоочередная утрата наиболее тонких произвольных движений [1].

Наиболее значимым компонентом мышечного спазма является боль. Болевая импульсация активирует альфа- и гамма-мотонейроны передних рогов, что усиливает спастическое сокращение мышцы, иннервируемой данным сегментом спинного мозга. В то же время мышечный спазм, возникающий при сенсомоторном рефлексе, усиливает стимуляцию ноцицепторов мышцы. Так, по механизму отрицательной обратной связи формируется замкнутый порочный круг: спазм – боль – спазм – боль [2].

Интерес представляют и данные о центральных холинергических механизмах регуляции мышечного тонуса. Показано, что клетки Реншоу активирются ацетилхолином как через коллатерали мотонейрона, так и через ретикулоспинальную систему.

M. Schieppati и соавт. (1989) установили, что фармакологическая активация центральных холинергических систем значительно снижает возбудимость альфа-мотонейронов путем повышения активности клеток Реншоу.

В последние годы исследователи регуляции мышечного тонуса придают огромное значение роли нисходящих адренергических супраспинальных путей, начинающихся в области голубого пятна.Анатомически эти образования тесно связаны со спинальными структурами, особенно с передними рогами спинного мозга. Норадреналин, высвобождаемый с терминалей бульбоспинальных волокон, активизирует адренорецепторы, располагающиеся во вставочных нейронах, первичных афферентных терминалях и мотонейронах, воздействуя одновременно на альфа- и бета-адренорецепторы в спинном мозге (D. Jones и соавт., 1982). К ядерным образованиям ретикулярной формации ствола подходят многочисленные аксоны болевой чувствительности.

На основе информации, поступающей в ретикулярную формацию ствола головного мозга, выстраиваются соматические и висцеральные рефлексы. От ядерных образований ретикулярной формации формируются связи с таламусом, гипоталамусом, базальными ядрами и лимбической системой, которые обеспечивают реализацию нейроэндокринных и аффективных проявлений боли, что особенно важно при хронических болевых синдромах [3].

В итоге формирующийся порочный круг включает мышечный спазм, боль, локальную ишемию, дегенеративные изменения, которые взаимоподдерживают друг друга, усиливая первопричину патологических изменений.

Следует учитывать, что чем больше компонентов этого порочного круга становятся мишенями при лечении, тем выше вероятность его успеха. Поэтому современными требованиями к миорелаксирующей терапии являются мощность миорелаксирующего действия, его селективность, наличие противосудорожного и антиклонического эффектов, мощность анальгетического действия, а также безопасность и наличие широкого терапевтического диапазона доз препарата [4].

Согласно современным представлениям, большинство миорелаксантов воздействуют на трансмиттеры или нейромодуляторы ЦНС. Воздействие может включать супрессию возбуждающих медиаторов (аспартат и глутамат) и/или усиление тормозных процессов (ГАМК, глицин).

НЕЙРОМЕДИАТОРЫ И РЕЦЕПТОРЫ ТОРМОЖЕНИЯ

Основными ингибиторными нейротрансмиттерами в ЦНС являются ГАМК и глицин. Они содержатся во вставочных нейронах, и благодаря им осуществляется пресинаптическая ингибиция в спинном мозге. ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) синтезируется при декарбоксилировании глутамата. Активируемая через импульсы от подкорковых образований и коры мозжечка посредством ретикуло-, рубро- и вестибулоспинального трактов, ГАМК связывается с рецепторами постсинаптической мембраны. Молекулы ГАМК действуют на две группы молекулярных рецепторов – ионотропные рецепторы ГАМК-А и ГАМК-С и метаботропные рецепторы ГАМК-Б.

Рецепторы типа А представляют собой сложную макромолекулярную структуру, состоящую из нескольких независимых, но взаимосвязанных обла­­стей. Различают следующие основные рецепторные сайты: ГАМК, бензодиазепиновый и барбитуратовый.

Особ...

А.П. Рачин, С.Н. Выговская, М.Б. Нувахова, А.А. Воропаев, А.А. Аверченкова