Коррекция функционального билиарного расстройства – реальная профилактика холелитиаза

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.2.93-96

22.02.2019
44

Московский клинический научно-практический центр им А.С. Логинова, Москва, Россия

Статья содержит обзор литературы, посвященной распространенности, этиопатогенетическим механизмам, клинической картине и методам диагностики и лечения функциональных билиарных расстройств и билиарного сладжа. Представлены результаты исследования, убедительно доказывающего необходимость проведения сочетанной терапии урсодеоксихолевой кислотой и гимекромономом на стадии билиарного сладжа. Своевременная диагностика и лечение функционального билиарного расстройства и билиарного сладжа имеют большое значение в профилактике холелитаза.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) продолжает оставаться одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, поражающим все слои населения, сохраняющим устойчивую тенденцию к росту заболеваемости и являющимся существенным бременем для здравоохранения многих стран мира [1, 3]. Распространенность в России составляет 20% среди женщин, 10% среди мужчин, около 5% среди детского населения [1].

ЖКБ занимает одно из ведущих мест в патологии билиарной системы и, как правило, диагностируется на стадии сформировавшихся конкрементов. Для ЖКБ характерна высокая оперативная активность, по частоте операций на органах брюшной полости холецистэктомия вышла на первое место в мире, оставив позади аппендэктомию [1, 4].

В настоящее время ЖКБ определяют как многофакторное многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках [1, 3, 4]. Исходя из определения, патогенез ЖКБ многофакторный и необходимым условием для формирования конкремента служит одномоментное наличие трех основополагающих факторов:

  • перенасыщение желчи холестерином;
  • наличие центра нуклеации;
  • снижение сократительной функции желчного пузыря.

В последней классификации ЖКБ выделена начальная, или предкаменная, стадия ЖКБ. На этой стадии, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), изменения могут быть в виде густой и неоднородной желчи или в виде различных вариантов билиарного сладжа (БС) [2].

Билиарный сладж как предкаменная стадия холелитиаза

По сути, термином «билиарный сладж» (от лат. biliaris – желчный и англ. sludge – грязь, тина, ил, взвесь) обозначают любую неоднородность желчи при эхографическом исследовании [1, 5]. БС представляет собой скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция, образующееся в желчном пузыре. Следует отметить, что отношение к БС неоднозначное, в литературе дискутируется вопрос: всегда ли БС является предстадией желчных камней? По данным наших исследований, при естественном течении БС в 30–60% случаев происходит его персистенция с исчезновением и появлением вновь, полное исчезновение в 18–70% и образование камней в 8 до 20% [5].

Однако, по данным исследования, выполненного в 2016 г. О.Н. Минушкиным и Е.В. Новоженовой, исчезновение БС выявлено в 12,5% случаев, отсутствие положительной динамики в 37,5% и в 47,5% случаев – формирование камней, что, возможно, связано с более высокими разрешающими возможностями современной ультразвуковой техники [6].

Таким образом, в настоящее время выделяют следующие стадии БС:

  1. взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ);
  2. эхонеоднородная желчь с наличием сгустков (ЭЖС);
  3. замазкообразная желчь (ЗЖ).

Наиболее часто выявляют первый вариант БС, второй и третий обнаруживают в 10,0–12,0%. По данным исследований, проведенных в 2016 г., ВГЧ выявлялась в 58,6%, ЭЖС – в 18,3% и ЗЖ – в 23,1% [6]. Полученная разница, возможно, обусловлена более малой выборкой больных в последнем исследовании. Подобное деление предполагает не только различные пути развития билиарного литогенеза, но и различные терапевтические подходы.

БС, несомненно, имеет большое клиническое значение, т.к. может стать источником камнеобразования у 5–20% (41%) пациентов за 1–3-летний период. При содержании микролитов может свободно проходить по протоковой системе и стать причиной «необъяснимых» болей в правом подреберье у 83% больных, привести к развитию стриктур терминального отдела общего желчного протока и/или стенозирующего папиллита. БС является наиболее частой причиной билиарного панкреатита, частота его выявления составляет от 33 до 90%, реже может вызвать развитие острого холецистита, холангита, отключение желчного пузыря (особенно при наличии ЗЖ) [7].

Роль функциональных билиарных расстройств в процессе литогенеза

Как уже сказано выше, нарушение моторики билиарного тракта, или билиарные дисфункции, – одно из патогенетических составляющих литогенеза. Применительно к билиарному тракту функциональные заболевания желчных путей можно обозначить как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей [8, 9]. Распространенность функциональных нарушений билиарного тракта, по оценкам как зарубежных, так и отечественных исследователей, колеблется от 12 до 58% [8, 10, 11]. При этом среди женщин они встречаются в 2–3 раза чаще, чем среди мужчин. С клинической точки зрения функциональные нарушения билиарного тракта представляют особый интерес, т.к. способствуют формированию и прогрессированию ряда заболеваний органов пищеварения.

Клиническое значение билиарных дисфункций:

  • формирование симптомов билиарной диспепсии;
  • патогенетическое звено в билиарном литогенезе;
  • патогенетическое звено билиарного панкреатита [1, 2, 8, 11].

Как уже упоминалось, нарушение моторики билиарного тракта служит причиной абдоминальных болей и эффект от спазмолитиков не всегда выражен ввиду неселективности их действия. По данным Римского консенсуса-IV (2016), критерии функционального расстройства желчного пузыря включают наличие билиарной боли при сохраненном желчном пузыре и отсутствии конкрементов, а также другой органической патологии. Частота данного расстройства составляет до 20% во взрослой популяции и до 50% у детей.

Таким образом, билиарные дисфункции – один из обязательных факторов, участвующих в формировании билиарного литогенеза, особенно на его начальных стадиях. Поэтому выявление БС в желчном пузыре считается одним из косвенных признаков наличия функциональных нарушений билиарного тракта [1, 8]. В связи с этим своевременная диагностика билиарной дисфункции является важной клинической задачей для терапевта и гастроэнтеролога [8].

Резюмируя все вышесказанное, к наиболее перспективным направлениям в изучении проблемы холелитиаза относятся диагностика и лечение заболевания на начальной, предкаменной, стадии.

Тактика лечения функциональных билиарных расстройств и БС

Широко известно, что при неэффективности желчегонной терапии в лечении БС применяют препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК), изменяющие «химический» состав желчи [1, 2]. Препараты УДХК являются базисными не только для профилактики, но и для лечения БС. Одно из свойств УДХК – способность уменьшать насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления его синтеза в печени и снижения секреции в желчь. УДХК повышает растворимость холестерина в желчи, образуя с ним жидкие кристаллы, уменьшает литогенный индекс желчи. Эффективность препаратов УДХК для пациентов с БС доказана во многих исследованиях и не вызывает сомнений [5]. Однако у части пациентов с БС на фоне лечения препаратами УДХК сохраняются симптомы билиарной диспепсии. Вероятно, данный факт может быть связан с моторными нарушениями билиарного тракта, которые не купируются приемом препаратов УДХК.

Логично предположить, что добавление к урсотерапии препарата, оказывающего селективное спазмолитическое действие на сфинктерный аппарат и влияющего на моторную функцию желчных путей, позволит купировать болевой синдром и достичь лучших результатов лечения, что сопровождается улучшением самочувствия и повышением качества жизни больных.

Препаратом, используемым в лечении моторных нарушений желчных путей, является гимекромон (Одестон, АО «Адамед Фарма», Польша), сочетанным холеретическим и спазмолитическим действием. В Европе препарат зарегистрирован для лечения дисфункции желчных путей и в ряде исследований продемонстрировал высокий уровень эффективности и безопасности. Проведенные исследовании показали способность гимекромона купировать билиарую боль (за счет спазмолитического действия на сфинктер Одди), диспепсические расстройства, увеличивать холерез [12, 13]. Спазмолитическое действие гимекромона можно объяснить прямым миотропным влиянием на гладкую мускулатуру, свойственному кумариновым производным. Действие гимекромона реализуется только на уровне желчных путей, абсорбция в системный кровоток не превышает 3%, что во многом объясняет высокую селективность действия на сфинктер Одди [12, 13].

Очень важен следующий факт: препарат не стимулирует сократительную функцию желчного пузыря и его применение возможно при наличии камней в желчном пузыре. Гимекромон рекомендован Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 2015 г. как препарат для лечения дисфункции сфинктера Одди, ЖКБ и холестероза желчного пузыря [14].

Методы

В 2016 г. в Московском клиническом центре им А.С. Логинова выполнено сравнительное исследование эффективности монотерапии УДХК (Урсофальк) и комбинации УДХК с гимекромоном (Одестон) для пациентов с БС 2-й стадии в виде эхонеоднородной желчи с наличием сгустков [15].

Целью исследования было оценить клинические преимущества сочетанной терапии УДХК со спазмолитиком у пациентов с БС 2-й стадии.

Обследованы 60 пациентов с БС 2-й стадии, рандомизированных в 2 группы. Первая (30 пациентов) получала монотерапию УДХК, 2-я (30 пациентов) – сочетанную терапию УДХК в дозе 12–15 мг/кг/сут с Одестоном (производство АО «Адамед Фарма», Польша) по 200 мг 3 раза в сутки в течение 4 недель. Через 4 недели проведена клиническая и эхографическая оценка проводимой терапии.

Результаты

Было установлено более выраженное уменьшение болевого синдрома в правом подреберье у больных, принимавших сочетанную терапию, по сравнению с группой больных, получавших монотерапию. При изучении сократительной функции желчного пузыря достоверного изменения в обеих группах выявлено не было, что свидетельствует о высоком уровне безопасности Одестона (гимекромона) для пациентов с ЖКБ.

По данным эхографического обследования, переход 2-й стадии БС в 1-ю в 1-й группе наблюдался в 42,8%, во 2-й – в 51,7% случаев. Улучшение содержимого желчного пузыря (снижение количества и размера сгустков и взвеси), по данным УЗИ, в 1-й группе (УДХК) наблюдалось в 52%, во 2-й (УДХК+Одестон) – в 64% случаев.

Таким образом, данные проведенного исследования показывают бóльшую эффективность применения УДХК с Одестоном (гимекромоном) для пациентов с БС 2-й стадии.

Заключение

Функциональное билиарное расстройство – одно из основных патогенетических звеньев камнеобразования. В связи с этим ранняя диагностика и лечение функционального билиарного расстройства и БС имеют большое клиническое и профилактическое значение из-за возможности прогрессирования заболевания с трансформацией БС в ЖКБ.

Добавление к урсотерапии Одестона (гимекромона), оказывающего селективное спазмолитическое действие на сфинктерный аппарат и влияющего на моторную функцию желчных путей, позволяет не только купировать болевой синдром и симптомы билиарной диспепсии, но и улучшить реологические свойства желчи, повысить эффективность лечения БС, улучшать самочувствие больного, что несомненно приведет к повышению качества жизни.

Список литературы

1. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Руководство для врачей, М.: МИА, 2011. 346 с.

2. Ильченко А.А. Классификация желчнокаменной болезни. Терапевтический архив. 2004;2:30–6.

3. Marschall H.U., Einarsson C. Gallstone disease. J Int Med. 2007;261:529–42.

4. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М., 2001. 264 с.

5. Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Дисс. канд. мед. наук. 2003. 30 с.

6. Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г., Новоженова Е.В.,Васильченко С.А. Билиарный сладж: диагностика и лечение в условиях поликлиники. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013;9:14–20.

7. Abeysuriya V., Deen K.I., Navarathne N.M. Biliary microlithiasis, sludge, crystals, microcrystallization, and usefulness of assessment of nucleation time. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2010;9(3):248–53.

8. Ильченко А.А. Диагностика билиарных дисфункций в условиях поликлиники и их коррекция. Поликлиника. 2009;5:42–7.

9. Охлобыстин А.В. Расстройства моторики желчевыводящих путей: классификация, диагностика и лечение. РМЖ. 2003;5(2):62–6.

10. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Паньков А.Г.и др. Диагностика дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии. Методические рекомендации. М., 2009. 32 с. Pantsyrev Yu.M.,Chernyakevich S.A., Pankov A.G., et al. Diagnosis of sphincter Oddi dysfunction after cholecystectomy. Guidelines. M., 2009. 32 p.

11. Tarnasky P.R., Hoffman B., Aabakken L., et al. Sphincter of Oddi dysfunction is associated with chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1997;92(7):1125–29.

12. Abate A., Dimartino V., Spina P., et al. Hymecromone in the treatment of motor disorders of the bile ducts: a multicenter, double-blind, placebo-controlled clinical study. Drug Еxper Clin Res. 2001;27(5–6):223–31.

13. Hoffmann R.M., Schwarz G., Pohl C., et al. Bile acid-independent effect of hymecromone on bile secretion and common bile duct motility. Deutsche medizinische Wochenschrift. 2005;130(34–35):1938–43.

14. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Баранская Е.К. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. Росcийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2016;3:64–80. Ivashkin V.T., Maev I.V., Baranskaya E.K., et al. Recommendations of the Russian Gastroenterological Association for the diagnosis and treatment of gallstone disease. Rosciiskii zhurnal gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii. 2016;3:64–80.

15. Селезнева Э.Я. Сравнительное исследование эффективности монотерапии УДХК и комбинации УДХК с гимекромоном у больных с билиарным сладжем 2-й стадии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2016;10:94–8.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Э.Я. Селезнева, д.м.н. зав. дневным стационаром МКНЦ им А.С. Логинова, Москва, Россия; e-mail: elmira.selezneva@mail.ru
Адрес: 111123, Россия, Москва, ш.Энтузиастов, 86

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь