Коррекция истмико-цервикальной недостаточности при многоплодной беременности. Дискуссионные вопросы

Цель исследования. Оценить эффективность и выделить критерии применения акушерского пессария и серкляжа при многоплодной беременности.
Материал и методы. Поиск осуществляли в базе данных PubMed, а также в русскоязычных рецензируемых журналах за последние 15 лет.
Результаты. Проанализированы методики, снижающие частоту преждевременных родов при многоплодной беременности.
Заключение. Многоплодная беременность не всегда предусматривает применение пессария или наложение швов. При длине шейки матки менее 15 мм в сроке до 22 недель однозначно показаны швы на шейку матки, также стоит рассмотреть возможность проведения серкляжа при длине шейки матки 15–25 мм. Постановка акушерского пессария оправдана в сроке до 30 недель и длине шейки матки менее 25 мм.

Достижения современной науки, расширяя возможности врачей, постоянно улучшают перинатальные показатели. Серьезными темпами снижается перинатальная заболеваемость и смертность. Мы научились выхаживать детей в тех ситуациях, о которых еще двадцать лет назад могли только мечтать. Современные методики реанимации недоношенных, в том числе применение экзогенного сурфактанта, позволили значительно увеличить их выживаемость. Помогает также доказано эффективная методика профилактики респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами. Однако в некоторых областях улучшения показателей не происходит. В первую очередь это касается частоты преждевременных родов. Казалось бы, появился эффективный метод снижения частоты преждевременных родов в группах высокого риска при помощи препаратов прогестерона. Однако широчайшее применение этих средств не снизило популяционную частоту преждевременных родов [1, 2]. Попробуем разобраться, в чем дело. По данным Российского демографического ежегодника [3], в 1990 году частота преждевременных родов составила приблизительно 4,0%, а в  2013 – 4,2%. С учетом того, что с 2012 года Российская Федерация перешла на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения, существенного роста не произошло. При этом за тот же период времени существенно изменилась частота многоплодных родов. Это очень важно, ведь многоплодие является важнейшим независимым фактором риска недонашивания беременности [4]. Если в 1990 году доля многоплодных родов составила приблизительно 0,67%, то в 2013 году уже 1,1% (рис. 1).

Попробуем проанализировать эти цифры. Зная, что двойни рождаются преждевременно приблизительно в половине случаев, а многоплодные беременности более высокого порядка заканчиваются раньше срока практически всегда [5] и сопоставив имеющиеся в нашем распоряжении статистические данные, приходим к выводу, что если в 1990 г. из всех преждевременных родов на долю многоплодных приходилось приблизительно 8%, то в 2013 году – уже более 13% это при том, что из всех родов на долю многоплодных приходится лишь 1% (рис. 2). Учитывая, что детей при многоплодных родах рождается больше, доля детей из двоен и троен в общей массе недоношенных составляет приблизительно 23%.

Становится понятно, что многоплодные роды играют важнейшую роль в частоте преждевременных родов. Первый вывод, который напрашивается: необходимо снизить частоту многоплодных беременностей. Наиболее очевидный шаг в этом направлении – ограничение количества эмбрионов, переносимых в полость матки в ходе процедуры ЭКО [6]. Переход на перенос одного эмбриона возможен лишь в случае законодательного ограничения. Центры по лечению бесплодия самостоятельно на это вряд ли решатся [7].

Можем ли мы снизить частоту преждевременных родов при уже наступившей многоплодной беременности? Попытаемся рассмотреть основные методики. Не будем в данной статье останавливаться на применении прогестерона. Его эффективность в настоящее время масштабно изучается, и в ближайшее время мы должны получить убедительные данные о его эффективности при многоплодии. Однозначно не снижают частоту преждевременных родов постельный режим и мониторинг маточной активности [8–10].

Проанализируем имеющиеся данные о применении механических методов сохранения беременности.

По всей видимости, при многоплодии одним из важнейших факторов недонашивания является механическое перерастяжение [11, 12]. Косвенным подтверждением этому являются описанные случаи сохранения беременности после рождения первого плода из многоплодной беременности. То есть устранение фактора перерастяжения в отдельных случаях останавливает даже уже запущенный процесс родов! Фактор избыточной массы в полости матки может вызвать активацию простагландинового каскада или за счет высокого давления способствовать раскрытию шейки матки. Вот в этой ситуации и могут оказаться эффективными швы на шейке матки и пессарии [13].

Наиболее точно прогнозировать преждевременные роды и оценить риск недонашивания позволяет измерение длины шейки матки при помощи трансвагинального ультразвукового сканирования. Однократная оценка шейки матки у двоен в сроке 20–24 недели позволяет выделить группу ...

Доброхотова Ю.Э., Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С., Константинова К.И.