Фарматека №16 (79) / 2003
Коррекция метаболических и эндокринных нарушений при лечении гиперандрогении у девочек и девушек
В последнее десятилетие все большую значимость приобретает проблема гиперандрогенных нарушений полового созревания у девочек подросткового возраста. Подробно рассматривается современная концепция этиопатогенеза гиперандрогении, дебютирующей в препубертатном возрасте. Отмечается, что на фоне пубертата синдром гиперандрогении очень часто осложняется грубой менструальной дисфункцей, а несколько позднее – манифестацией классических клинико-гормональных и инструментально-морфологических проявлений синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Установлено, что для СПКЯ характерны серьезные нарушения углеводного и липидного обменов, в основе которых лежат инсулинорезистентность и гиперинсулинизм. Приводятся современные критерии диагностики СПКЯ при сочетании гиперандрогении и инсулинорезистентности. Рассматриваются современные подходы к терапии СПКЯ, особое место в которой принадлежит сенситайзерам инсулина, в частности, метформину, применение которого способствует восстановлению нормальной менструальной функции у большинства пациенток с этой патологией.
В последнее десятилетие все большую значимость приобретает проблема гиперандрогенных нарушений полового созревания у девочек подросткового возраста. Пубертатный период является рубежной и крайне важной фазой развития человека. Окончательное становление репродуктивной функции, детородный прогноз и фертильность, финальный рост и метаболический статус у взрослых во многом зависят от того, насколько полноценно протекает и благополучно завершается у подростка период полового созревания. Современной особенностью состояния репродуктивного здоровья школьниц является широкая распространенность патологии становления менструальной функции, что предопределяет особый риск репродуктивных нарушений во взрослой жизни.
Так, судя по крупным эпидемиологическим исследованиям конца ХХ века (в т. ч. и на основании наших собственных данных), можно полагать, что среди старшеклассниц частота менструальной дисфункции достигает 20–25 % (в основном, по типу опсоменореи), причем практически в каждом третьем случае эти нарушения сопровождаются клиническими проявлениями повышенной андрогенизации (гирсутизм, жирная себорея, андрогенные угри и т. д.). По нашим данным, популяционная встречаемость гирсутизма (как правило, легкой степени) среди подростков Центрального федерального округа России находится на уровне 7 %.
В этой связи все острее встают вопросы грамотного консультирования и лечения юных пациенток с синдромом гиперандрогении (СГА) педиатрами-эндокринологами и гинекологами-ювенологами. Актуальность повышения квалификации указанных специалистов по этой, казалось бы, “взрослой” проблеме (как считалось до недавнего времени) подтверждается следующими обстоятельствами:
- перестройка педиатрической службы (с 2000 г. в Российской Федерации в ее контингент включены подростки 15–17 лет);
- осознание реально высокой распространенности СГА не только у взрослых женщин (10 %), но и в более юной популяции – у девочек-подростков и до пубертата (4–7 %);
- новейшие сведения о роли в патогенезе овариальной гиперандрогении инсулинорезистентности (ИР), формирующейся с детства, и появление новых лечебные подходов;
- научное обоснование необходимости активной профилактики многочисленных метаболических осложнений СГА + ИР, начинаемой с детства.
Современная концепция этиопатогенеза гиперандрогении и инсулинорезистентности
К началу 1990-х гг. безуспешные попытки объяснить природу множества случаев СГА у девочек, дебютирующего в детстве (в препубертатном возрасте), изолированным пубархе (ИП; паховое и/или подмышечное оволосение без признаков эстрогенизации), преимущественно первичной надпочечниковой патологией, вызвали закономерное разочарование у клиницистов и исследователей. В отношении абсолютного большинства пациенток (90–97 %) господствовавшая тогда теория “мягкого” ферментного блока в качестве причины гиперпродукции надпочечниковых андрогенов оказалась несостоятельной.
Более того, к этому времени были опубликованы интригующие данные, согласно которым у детей с ИП и гиперергической реакцией 17альфа-гидроксипрогестерона и/или дегидроэпиандростерона в ответ на стимуляцию АКТГ, сочетающейся с адекватным выбросом кортизола, указанный интерметаболит также избыточно реагирует и на стимуляцию яичникового стероидогенеза люлиберином и его аналогами. Параллельно, при оценке овариальной функции у этих пациенток, была выявлена гиперергическая реакция на люлиберин и другие, более активные андрогены – андростендион и тестостерон. Характерно, что эти реакции обнаруживались не только на момент дебюта ИП, но и в последующие годы – на фоне пубертата.
К сожалению, стало очевидным, что своевременное начало последнего, как правило, сразу же осложняется грубой менструальной дисфункцией и прогрессированием андрогенизации, а несколько позднее – к 14–18 годам – манифестацией классических клинико-гормональных и инструментально-морфологических проявлений синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). На основании многочисленных литературных данных о состоянии здоровья пациенток с СПКЯ на разных этапах жизни нам удалось разработать “сценарий” естественной эволюции этой болезни (табл.1 ), чрезвычайно высокая распространенность которой в женской популяции (от 4 до 7 %) ставит ее в разряд современных острых медико-социальных проблем.
Возникает потребность, основываясь на новых методических подходах, вновь вернуться к оценке теории смешанного адренало-овариального происхождения избыточной продукции андрогенов при СПКЯ. Важнейшую роль в этом вопросе сыграла ныне полностью доказанная теория о том, что парадоксальная гиперпродукция Δ5- и Δ4-стероидов как сетчатой зоной коры надпочечников, так и (синхронно) текальными клетками яичников (в отсутствие блокады продукции глюкокортикоидов) связана не с дефицитом каких-либо ферментов стероидогенеза, а, напротив, с их патологически усиленной активностью. Сопоставление реакции этих стероидов на...
!-->
