Коррекция углеводного обмена у больных сахарным диабетом при неотложных состояниях

При неотложных состояниях тактика ведения больных сахарным диабетом имеет свои особенности. Так, оперативные вмешательства резко повышают риск декомпенсации диабета и без необходимой коррекции терапии могут приводить к угрожающим жизни последствиям. В обзоре подробно рассматриваются механизмы неблагоприятного воздействия этих вмешательств на углеводный обмен и меры по его устранению. Даются рекомендации по проведению инсулинотерапии в ходе хирургических операций и в послеоперационном периоде. Обсуждаются вопросы адекватного использования глюкозо-инсулин-калиевой смеси.
Важной проблемой является также коррекция углеводного обмена у больных сахарным диабетом при развитии острого инфаркта миокарда или нарушении мозгового кровообращения. Обсуждается роль осложнений диабета в качестве факторов риска ишемических сосудистых нарушений. Подчеркивается, что основной целью инсулинотерапии при инфаркте миокарда на фоне сахарного диабета является поддержание нормогликемии и недопущение гипогликемии. Отмечается, что при остром нарушении мозгового кровообращения оптимальным является уровень гликемии в пределах 7-11 ммоль/л, обеспечивающий максимальное протекторное действие на ишемизированную область мозга.

Тактика ведения больных сахарным диабетом при хирургических вмешательствах

Возникновение необходимости оперативного лечения у больных, страдающих сахарным диабетом (СД), требует изменения тактики рекомендуемой сахароснижающей терапии.

Любое хирургическое вмешательство резко увеличивает риск декомпенсации СД и без соответствующей коррекции терапии может привести к серьезным, нередко угрожающим жизни последствиям. Целый ряд факторов способен оказать негативное влияние на углеводный обмен как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Само заболевание, вызвавшее необходимость проведения операции (воспаление, абсцессы, перитониты, опухоли и т.д.), может оказывать существенное влияние на метаболизм глюкозы. Хирургическое лечение обычно сопровождается периодом голодания и сопряжено с риском инфекционных осложнений, что увеличивает риск декомпенсации СД. Кроме того, препараты, назначаемые в процессе оперативного лечения, также могут влиять на содержание глюкозы в крови. Наконец, сама по себе хирургическая травма и гормональный ответ на стресс вызывают значительные изменения, приводят к активации катаболических процессов, гипергликемии и кетогенезу.

Степень выраженности этих изменений зависит от серьезности травмы и возможных осложнений хирургического лечения. Сразу после хирургической травмы увеличиваются уровни АКТГ, кортизола, катехоламинов, глюкагона и гормона роста. Кроме того, наблюдается возрастание концентраций альдостерона, пролактина, вазопрессина и тиреоидных гормонов, но оно менее значимо в плане воздействия на углеводный обмен.

На фоне оперативного вмешательства, как и на фоне любого стресса, резко повышается инсулинорезистентность. Снижение чувствительности к инсулину отмечается даже после небольших по объему и неосложненных хирургических вмешательств. Так, Brandi и соавт. показали, что в первые 24 часа после хирургического лечения необходимая для поддержания эугликемии доза инсулина может повышаться в 8 раз. После проведения лапароскопической холецистэктомии чувствительность к инсулину снижалась на 50%. Развившаяся инсулинорезистентность сохранялась на протяжении 5 дней после операции.

Недооценка важности изменения лечения на фоне возросшей инсулинорезистентности, несвоевременная коррекция терапии, предшествующая хроническая декомпенсациия углеводного обмена могут привести к серьезным последствиям и гибели больного. Основными причинами смерти при СД на фоне оперативного лечения являются инфаркт миокарда, кетоацидоз и инфекционные осложнения. Hjortrup и соавт. установили, что при своевременной и оптимальной коррекции сахароснижающей терапии смертность в послеоперационном периоде у больных СД не отличается от таковой у здоровых лиц. Между указанными группами не отмечалось различий и по частоте послеоперационных осложнений.

Вопрос о целевых значениях гликемии до, во время и после операции продолжает обсуждаться. Очевидно, что гипергликемия ухудшает прогноз сопутствующего заболевания, ведет к повышению риска электролитных нарушений, дегидратации и послеоперационных инфекционных осложнений. В то же время стремление к обязательному достижению нормогликемии увеличивает риск гипогликемии. Так, Hjortrup и соавт. показали, что у лиц, перенесших операцию и имеющих в послеоперационном периоде нормогликемию (<6 ммоль/л), частота различных осложнений была выше, чем у больных с относительно более высоким уровнем гликемии. В настоящее время оптимальными показателями, которые необходимо поддерживать на фоне хирургического вмешательства, считаются уровни гликемии в пределах от 6,0 до 12 ммоль/л.

В литературе относительно немного публикаций, обобщающих тактику ведения больных СД при хирургических вмешательствах и содержащих оценку используемых при этом схем лечения. В одной из них рассматривалось влияние периоперационного контроля гликемии на развитие инфекционных осложнений у больных СД, которым проводилась операция аортокоронарного шунтирования. Было обнаружено, что постоянное внутривенное введение инсулина во время операции и в течение двух послеоперационных суток, обеспечивающее в условиях мониторинга поддержание гликемии на уровне ниже 200 мг/дл, полностью предупреждало развитие ранних осложнений, в т.ч. глубокой инфекции в операционной ране. Уместно отметить, что такое осложнение приводит к увеличению сроков госпитализации в среднем на 16 дней и увеличивает стоимость лечения на $26,4 тыс. В работе было четко продемонстрировано, что гипергликемия в послеоперационном периоде является независимым фактором риска развития инфекции (раневой, мочевых путей, пневмоний). Обнаружилось также, что инфузионное введение инсулина обеспечивает снижение летальности в раннем послеоперационном периоде.

В исследовании Van der Berghe и соавт. (2001) оценивались результаты назначения интенсивной инсулинотерапии в отделении реанимации хирургической клиники по данным наблюдения за 1548 больными. При ее проведении гликемия поддерживалась на уровне между 80 и 100 мг/дл (4,4-6,1 ммо...

!-->

Т.Е. Чазова