Коварный и многоликий

22.07.2019
7

Сифилис начал приобретать широкую известность в 1530 г., после того как болезнь была описана профессором Падуанского университета Джироламо Фракасторо в своей поэме «Сифилис, или О галльской болезни». Минули столетия, но врачи XXI века продолжают разгадывать загадки коварного заболевания. Ему был посвящен специальный симпозиум XII Международного форума дерматовенерологов и косметологов, прошедшего 13–15 марта в Москве.

Сифилис в призме медицинской антропологии

Устрашающие проявления сифилиса неоднократно находили отражение в драматических литературных произведениях разных времен и народов. Не случайно первый доклад симпозиума был обращен к герою романа «Доктор Фаустус» Томаса Манна – немецкому композитору Адриану Леверкюну, сознательно заразившемуся сифилисом от проститутки. Врач Московского научно-практического центра ДЗМ и заместитель главного редактора журнала «Клиническая дерматология и венерология» Ольга Валентиновна Доля в своем увлекательном докладе рассмотрела сюжет произведения с позиции современной медицины.

Докладчик предположил, что причиной столь рокового решения стали психотравма и посттравматическое стрессовое расстройство. Впоследствии все попытки композитора лечиться заканчивались странным образом. Врачи или умирали, или попадали под арест. Галлюцинация стала одним из первых признаков прогрессирующего паралича. Композитор заключил с видением договор, согласно которому он проживет еще 24 года без любви и напишет ряд выдающихся произведений, после чего отправится в ад.

«На протяжении всего XX века не прекращался анализ этого романа с различных точек зрения, в частности: болезнь и гениальность, болезнь и творчество, болезнь и искусство. Томас Манн намеренно усложнил биографию героя и историю его болезни, – отметила Ольга Валентиновна. – Если больной – какая-нибудь серая посредственность, то его болезнь никогда не станет для нас фактом духовной и художественной значимости, другое дело, если это Ницше или Достоевский».

Дьявол Манна проповедует взгляды, которые не были чужды самому писателю в начале века. Он повторяет тезис о патологическом происхождении гениальности, о ценности болезни как стимула культуры. Герой Манна в условиях формализации искусства ищет средства, которые наполнили бы его вдохновением. И таким средством становится болезнь, а именно сифилис. Болезнь доставляет Адриану невероятные мучения, вместе с тем дарит ему периоды необычайных взлетов духа, когда он способен решать труднейшие творческие задачи. «Болезнь как адское наваждение, искусство как порождение этой болезни, а в результате утверждение бессилия человека перед миром зла – такая опасность угрожает каждому художнику в период упадка. Хуго Вольф, Фридрих Сметана, Генрих Ибсен, Август Стриндберг, Отто Николаи, Роберт Шуман умирали в духовном помрачении ума», – заключает доктор.

Другие спикеры рассмотрели различные проявления сифилиса в зависимости от поражения тех или иных органов и систем организма, что делает его таким непохожим и так трудно поддающимся диагностике. Трагические примеры скрытого, позднего сифилиса, завершившиеся смертью больных, показали всю полноту коварства бледной спирохеты.

Поражение печени при сифилисе

«Так, поражения сифилисом печени в большей части распознаются уже только на вскрытии, они значительно превосходят случаи прижизненной регистрации сифилитического гепатита», – отметил заведующий Центральным отделом специализированной помощи ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» ДЗМ Ростислав Олегович Жуковский.

«При более ранних наблюдениях такие случаи связывали с гепатотоксичностью препаратов. Вместе с тем факты, подтверждающие участие спирохет в формировании гепатита, неоспоримы. Случаи гепатита описаны в разных странах – США, Японии, Швейцарии, Италии, Испании. Это были случаи острого гепатита во вторичном периоде у людей с повышенным риском поведенческих девиаций – гомосексуалистов, представителей секс-индустрии, в том числе у ВИЧ-позитивных пациентов», – подчеркнул спикер.

Патологоанатомы давно подчеркивают, что висцеральный сифилис – печени, почек, легких, ЖКТ – по сути, сводится к васкулярному сифилису. По словам доктора, признаков, безусловно доказывающих как ранние, так и поздние висцеральные поражения, не существует.

«По данным московского областного КВД, в 2016 г. было выявлено три случая сифилитического гепатита на территории МО. Все эти пациенты имели резко выраженный положительный результат серологических тестов, изменение уровня печеночных ферментов, увеличение печени, наличие отягощенного анамнеза, располагающего к печеночным заболеваниям, – в частности, злоупотребление алкоголем. В отдаленном анамнезе были указания на заражение сифилисом. По результатам противосифилитического лечения отмечались существенное улучшение и нормализация функции печени».

«Сифилитический гепатит – нередкое осложнение сифилиса, особенно у лиц с сопутствующей печеночной патологией. Для получения объективной картины сифилитических осложнений необходимо ввести в рутинную практику при обследовании биохимический анализ крови и УЗИ органов брюшной полости. Постановка диагноза “сифилис печени” прижизненно невозможна только усилиями венеролога. Это совместный труд венеролога и терапевта, нередко требующий гистологического исследования. В России такая методика пока не входит в стандартную схему обследования, но значимость ее результатов заслуживает внимания», – резюмировал Ростислав Олегович.

Но особенно впечатляют поздние проявления нейросифилиса с его неспецифическими проявлениями, по которым заподозрить сифилис труднее всего. Результаты воздействия инфекции на нервную систему необратимы и чудовищны, следующие докладчики показали это, рассмотрев клинические случаи больных, для которых этот диагноз оказался смертельным.

Случай позднего нейросифилиса

Увеличение регистрации различных форм нейросифилиса является прямым следствием эпидемии сифилиса 1994–1998 гг., считает екатеринбургский врач-венеролог Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, к.м.н. Вера Ивановна Сурганова. «Помимо факторов риска и ослабления защитных иммуно-биологических сил, свою роль сыграло и снятие таких больных с серологического контроля после анонимного лечения сифилиса без осмотра неврологом и другими узкими специалистами, неиспользование компьютерной томографии (КТ) головного мозга, а также слабое знание врачами клинической картины нейросифилиса, – отметила она в своем выступлении. – Жалобы больных нейросифилисом могут встречаться при любых заболеваниях: это головная боль и головокружение, шум в ушах, понижение работоспособности, подавленность и бессонница».

Так, у 55-летнего больного, поступившего в стационар НИИ с подозрением на поздний скрытый сифилис, тремя годами ранее КТ показала признаки смешанной гидроцефалии и микроинсульт. Сначала он лечился у невролога сосудистыми препаратами, отчего состояние вроде бы улучшилось, но вскоре пациент перестал справляться с работой, появилась дезориентация в пространстве, забывал, как доехать до работы, терялся на улице, вновь появились галлюцинации. С помощью КТ была установлена окклюзионная гидроцефалия головного мозга в стадии декомпенсации. В экстренном порядке ему выполнили вентрикуло-перитонеальное шунтирование. На протяжении последующих трех лет пациент нигде не был исследован на серологические реакции. В течение следующего года периодически госпитализировался в отделение психиатрии с деменцией.

Наконец, были получены слабовыраженные результаты РМП, больной был исследован у дерматовенеролога. Поскольку ему была противопоказана люмбальная пункция, а диагноз «нейросифилис» можно поставить только после нее, пациенту поставлен диагноз «сифилис скрытый поздний».

Была проведена внутривенная терапия цефтриаксоном под прикрытием преднизолона. На этом фоне исчез галлюциноз, пациент был выписан. Перед повторным курсом цефтриаксона врачебная комиссия приняла решение провести подготовку преднизолоном. Во время первой инъекции преднизолона у него развился судорожный припадок с потерей сознания. Его перевели в отделение реанимации, эпистатус сохранялся на протяжении пяти суток, после чего он пришел в сознание, а еще через двое суток скончался. Вскрытие показало поздний паренхиматозный нейросифилис. Затронуты были не только мозг, но и миокард, печень и почки. Так сифилис послужил причиной смерти человека.

Посмертная диагностика нейросифилиса у больного туберкулезом легких

Еще один случай нейросифилиса, на этот раз сочетанного с туберкулезом легких, представил врач-дерматовенеролог Павел Валерьевич Стрибук. Больного трижды лечили цефтриаксоном по поводу скрытого неуточненного сифилиса, оперировали по поводу туберкуломы легкого, диагностировали психоорганический синдром, при этом отмечали и неврологические симптомы, однако спинномозговую пункцию провели с большим опозданием. КТ головного мозга помогла установить очаг ишемического инсульта в левой височной области. Состояние больного стремительно ухудшалось, он был переведен в реанимацию, на искусственную вентиляцию легких, и только тогда было выполнено исследование ликвора, показавшее наличие нейросифилиса, менинговаскулярную форму. Последовал очередной курс цефтриаксона – 30 дней по 2 г. После чего пациент в сознании был выписан домой, где и скончался через двое суток.

Доктор подробно проанализировал ошибки лечения больного.

«Суммарное количество цефтриаксона, которое получил этот пациент, – 184 г за все время нахождения в стационаре. Основная причина смерти – отек и набухание головного мозга, смерть последовала непосредственно от нейросифилиса с обширным ишемическим инфарктом головного мозга и развития в финале отека головного мозга», – подытожил Павел Валерьевич.

Ведение пациентов с сочетанной инфекцией, когда одна инфекция заслоняет другую, представляет собой непростую проблему. В описанном случае на первый план вышел туберкулез, тогда как причиной смерти явился сифилис. «Изначально у данного пациента отмечалась неврологическая симптоматика – головокружение и нарушение равновесия. Ему, безусловно, было показано ликворологическое исследование, но пунктировать его стали только в отделении реанимации, а серологические тесты проводят только при пятой по счету пункции, и даже тогда трепонемные тесты не ставятся», – констатировал доктор.

Основная причина неудачи лечения данного пациента, по мнению П.В. Стрибука, – это отсутствие оперативного взаимодействия врачей различных специальностей. «Уже установление диагноза “нейросифилис” требует обследования нервной системы. Не было обращено внимание на неэффективность цефтриаксона, на нарастание неврологической симптоматики, и не был использован пенициллин».

Нейросифилис в практике невролога

О трудностях диагностики нейросифилиса рассказал невролог Юрий Александрович Селиверстов. Он отметил коварную способность нейросифилиса имитировать другие заболевания. Доктор рассказал о своем больном, 33-летнем мужчине, употреблявшем гашиш. На этом фоне у него случился кратковременный эпизод энцефалопатии, который его близкие связали с действием наркотика. Затем изменилось и поведение больного, по мнению близких, он стал вести себя странно.

В анамнезе больного имелись травмы. После очередной травмы появились другие неврологические нарушения: речи, равновесия, ходьбы, развилась апраксия. За все это время анализы на сифилис он не сдавал. В поле зрения Ю.А. Селиверстова больной попал с подозрением на нейродегенеративное заболевание. Новое МРТ-исследование выявило атрофию головного мозга. Положительной оказалась и серологическая реакция на сифилис.

«Первый курс цефтриаксона принес значительное улучшение. Улучшилась ходьба, но появилось двигательное беспокойство в обеих руках, так называемый синдром “чужой руки”, которая периодически начинала его душить, бить, – рассказал Юрий Александрович. – Был назначен симптоматически галоперидол, устранявший такие движения. Такое вот редкое проявление нейродегенеративного расстройства коры головного мозга. Планировался второй курс цефтриаксона, но больной потерялся из нашего поля зрения, его телефоны недоступны. Дальнейшая судьба этого пациента нам неизвестна».

Атипично протекающий нейросифилис

Врач Анастасия Анатольевна Скальная напомнила типичные проявления нейросифилиса: сифилитический менингит, который проявляется, как менингит любой другой этиологии, при этом может поражать черепные нервы, потом развивается менинговаскулярная форма, проявляющаяся инсультами, васкулитами. В более поздней стадии на первый план выходят психиатрические нарушения и деменция, а также паралич, чувствительные нарушения и атаксия. «Все чаще можно столкнуться с менее типичными признаками, которые не вписываются в существующую классификацию. Например, увеличение числа ВИЧ-инфицированных, латентных форм нейросифилиса, ложноотрицательных результатов».

Доктор привела пример сочетания нейросифилиса и аутоиммунного процесса. У пациента с леченым сифилисом 20-летней давности развилось тяжелое неврологическое состояние с когнитивными нарушениями, парезом и слепотой. Изначальные МРТ-снимки характерны для острого рассеянного энцефаломиелита и его последствий. «С этим диагнозом он был направлен в стационар. Новое МРТ-исследование выявила очаги накопления контраста, – рассказала Анастасия Анатольевна. – Тогда с учетом анамнеза был предположен нейросифилис. Сделан анализ ликвора и трепонемные тесты, получен положительный результат». Терапия бензилпенициллином не дала положительной динамики, и тогда было сделано предположение, что это аутоиммунный процесс. Был проведен курс плазмафереза, цитостатика, затем курс цефтриаксона. Больной смог сидеть в кровати, самостоятельно питаться, но зрение не вернулось. На МРТ – отсутствие скопления контрастного вещества, пациент стабилен в течение полутора лет.

«Вероятно, здесь наблюдались два процесса: аутоиммунный и сифилитическое поражение. Именно терапия цитостатиками оказалась эффективной. Более частое проведение МРТ и накопление данных позволило выбрать наиболее подходящую схему лечения», – резюмировала врач.

Оценка медико-социальных факторов, влияющих на заболеваемость нейросифилисом

Не последнее место в борьбе с инфекцией занимает статистический анализ. Интересные выводы о диагностике нейросифилиса сделал ростовский врач Дмитрий Вадимович Темников, изучая истории болезни 617 пациентов ростовского областного КВД.

Так, он установил, что в период с 2008 по 2017 гг. в Ростовской области произошел резкий рост заболеваемости нейросифилисом. Из 617 пациентов 275 человек уже получали ранее лечение от сифилиса до постановки на учет по нейросифилису. Из них 73% изначально отказались от проведения ликворологического исследования. Им был поставлен диагноз «сифилис скрытый неуточненный ранний или поздний», проведено лечение, не добившись результатов, было повторно предложено ликворологическое исследование и поставлен диагноз «нейросифилис».

Почти половина из 275 ранее пролеченных от сифилиса получали лечение водорастворимым пенициллином и цефтриаксоном, 16% – дюрантными препаратами пенициллина и еще 6% – доксициклином. «По-видимому, характер проведенного ранее лечения не оказал существенного влияния на вероятность развития нейросифилиса, но полученные нами данные не являются полными, так как у 30% больных не удалось выяснить характер полученного ими ранее лечения», – отметил доктор.

Почти 40% больных были выявлены при обращении в КВД РО, у них были взяты серологические пробы и установлен нейросифилис. 35% больных были выявлены в других государственных, ведомственных учреждениях – при плановой стационарной госпитализации. Значительное количество больных нейросифилисом выявлено при медосмотрах – почти 15% больных, 6% направлены из женских консультаций.

Около 18% имели диагнозы неврологического профиля и около 9% – психиатрические диагнозы, в том числе шизофрению (более 2%). «Такие больные длительное время получали амбулаторное лечение у неврологов или психиатров, у них не брались серологические тесты на сифилис, и положительные серологические реакции были выявлены лишь при планировании стационарного лечения. На этом основании хотелось бы подчеркнуть важность серологического обследования больных неврологического и психиатрического профиля как можно раньше, на амбулаторном этапе, а также ликворологического обследования больных всех скрытых форм сифилиса для своевременного выявления нейросифилиса», – сделал очевидный вывод Дмитрий Вадимович.

Все спикеры отмечали важность раннего специфического исследования пациентов на сифилис даже при отсутствии характерных симптомов этой болезни. Только дотошность медиков позволяла изобличить бледную спирохету, к сожалению, иногда слишком поздно.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь