Краниальная невропатия как осложнение сахарного диабета

Во всех странах отмечается прогрессирующее увеличение заболеваемости сахарным диабетом. Значительно преобладают больные с сахарным диабетом 2 типа. Краниальная невропатия является одним из неврологических осложнений у пациентов с сахарным диабетом, и ее клинические формы отражают тяжесть течения сахарного диабета. Развитие краниальной диабетической невропатии резко снижает качество жизни пациентов и приводит к значительным показателям временных трудовых потерь. Частота краниальной невропатии при сахарном диабете колеблется от 3 до 14%, а острые формы ее составляют 1%. В одних случаях невропатия краниальных нервов наблюдается на фоне диабетической полиневропатии, в других – при отсутствии симптомов последней. Клинически среди больных с краниальной диабетической невропатией выделяют три группы: 1) с мононевропатией; 2) с множественной мононевропатией, при которой одновременно или последовательно вовлекаются в патологический процесс черепные нервы; 3) с периферической полиневропатией и краниальной невропатией. Решающее значение в развитии краниальной диабетической невропатии имеют продолжительная декомпенсация и недостаточное лечение сахарного диабета. Однако прямая зависимость краниальной невропатии от уровня гликемии отмечается не всегда. При компенсации нарушений углеводного обмена проявления невропатии могут быть значительно выраженными. Методы профилактики краниальной диабетической невропатии включают коррекцию образа жизни, питания, сокращение потребления алкоголя и отказ от курения. Снижение уровня HbAlc до 6,5% и менее позволяет существенно уменьшить риск развития диабетической невропатии и микроангиопатии. В статье анализируются распространенность, основные клинические проявления, подходы к диагностике и основные принципы лечения краниальной диабетической невропатии.

Актуальность

Во всех странах отмечается прогрессирующее увеличение заболеваемости сахарным диабетом (СД). Значительно преобладают больные с СД 2 типа (95% всех больных СД) [1].

Согласно оценкам Международной федерации диабета (IDF – International Diabetes Federation), в 2030 г. число больных СД достигнет 578 млн человек, в 2045 г. – 700 млн [2]. Эпидемиологические исследования, проведенные коллективом Института диабета, показали, что численность больных СД в нашей стране в 3–4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 9 млн человек, т.е. распространенность этого заболевания составляет 5,5% [3].

Диабетическая невропатия является частым осложнением СД. В патологический процесс чаще вовлекаются периферические нервы рук и ног (периферическая невропатия или полиневропатия). Установлено, что периферическая невропатия при СД характеризуется метаболическими нарушениями в нейронах и шванновских клетках, а также изменениями мелких сосудов – микроангиопатией [4]. Проведенные исследования показали, что около 50% больных к моменту первых клинических признаков СД 2 типа имеют генерализованное изменение сосудов – диабетическую ангиопатию, возникающую в ответ на комплекс метаболических, тканевых и реологических нарушений, свойственных заболеванию [5]. При этом степень выраженности изменений сосудистого русла определяется не столько длительностью СД, сколько эффективностью контроля гипергликемии и степенью ее компенсации. При развитии периферической невропатии на каждого известного больного приходится больной, не знавший о наличии у него СД [6, 7].

Частота краниальной невропатии при СД, по данным различных авторов, колеблется от 3 до 14% [8], а острые формы ее составляют 1% [9].

В одних случаях невропатия краниальных нервов наблюдается на фоне диабетической полиневропатии, в других – при отсутствии симптомов последней [10].

Краниальная диабетическая невропатия (КДН) чаще развивается у больных старше 50 лет. Частота ее возрастает с увеличением возраста и длительности СД. Однако решающее значение в развитии КДН имеют продолжительная декомпенсация и недостаточное лечение СД [9, 11]. Подтверждением этому служит то, что у больных СД с длительно сохраняющейся гипергликемией рецидивирующая невропатия краниальных нервов представляет собой частое явление [12, 13].

Патоморфологии черепных нервов при СД в литературе посвящено немного работ. Гистологическое исследование глазодвигательного нерва, проведенное Р. Dreyfus (1957) у умершего больного СД, обнаружило веретенообразное утолщение ретробульбарной части нерва, в центре которого оказался некроз с распадом миелина и осевых цилиндров; в ядре глазодвигательного нерва были отмечены изменения ретроградного характера. Выявив утолщение vasa nervorum, автор высказался за ишемический генез невропатии [14]. Относительно анатомического субстрата нарушений слуха при СД следует сослаться на M. Jorgensen (1961), который выявил дегенеративные изменения кортиева органа, уменьшение числа ганглиозных клеток в основном завитке улитки, а также типичные изменения капилляров stria vascuraris [15]. В.В. Русских (1968) обнаружены значительные изменения в периферическом и центральном отделах слухового анализатора [16].

Клинически среди больных СД с КДН выделяют три группы: 1) с мононевропатией; 2) с множественной мононевропатией, при которой одновременно или последовательно вовлекаются в патологический процесс черепные нервы; 3) с периферической поли- и краниальной невропатией [9, 17–19].

Невропатия зрительного нерва при СД. Зрение падает медленно и может достигать значительного понижения. Со стороны поля зрения большей частью отмечаются центральные скотомы при нормальных границах поля. Значительно реже наблюдаются парацентральные скотомы. Глазное дно в начале заболевания остается нормальным, в дальнейшем развивается побледнение височной половины сосков зрительных нервов [20].

По данным Е.Ж. Трона (1968), вначале развивается двусторонний ретробульбарный неврит с наличием скотом и снижением остроты зрения [21].

В дальнейшем возникает диабетическая ретинопатия с восходящей дегенерацией волокон зрительного нерва. В патологический процесс, кроме того, вовлекаются папилломакулярный пучок, хиазма, зрительные тракты и наружные коленчатые тела [21–23].

Диабетическая ретинопатия – одна из главных причин нарушения зрения и слепоты у больных СД, обнаруживаемая у большинства больных с длительностью СД более 10 лет. При офтальмоскопии картина диабетической ретинопатии складывается из изменения сосудов сетчатки с образованием микроаневризм, эксудатов и кровоизлияний. Особенно драматичны кровоизлияния в премакулярную область, вызывающие внезапное снижение зрения и слепоту [20].

Невропатия глазодвигательных нервов при СД. Парезы глазных мышц являются частым осложнением СД, бывают односторонними и двусторонними, сопровождаются болью в глазнице и в височной области. Нередки случаи с рецидивирующим течением [24].

Острая диабетическая офтальмо...

М.Ю. Максимова, О.А. Степанченко