Краткие итоги и перспективы пятилетнего использования роботизированной хирургии в оперативной гинекологии

Цель исследования. Изучить опыт робот-ассистированных хирургических вмешательств, выполненных в МОНИИАГ с 2013 по 2018 г.

Материалы и методы. За отчетный период выполнено 594 операции. Пациентки были разделены на три группы. Первую группу составили пациентки с доброкачественными гинекологическими заболеваниями – инфильтративными формами эндометриоза и рецидивными формами генитального пролапса. Вторую и третью группы оперируемых с помощью хирургического комплекса пациенток составили больные с выраженным морбидным ожирением и злокачественными заболеваниями эндо- метрия, а также больные с высоким хирургическим риском.

Результаты. У пациенток с инфильтративным эндометриозом частота наступления беременности составила 45,16%, что было сопоставимо с контрольной лапароскопической группой. У пациенток с пролапсом недостатком сакрокольпопексии роботическим доступом являлось лишь только дополни- тельное время на осуществление установки консоли пациента (докинг). Анатомические и функциональные результаты были сопоставимыми с лапароскопической группой. У пациенток с морбидным ожирением частота осложнений в группе робот-ассистированных лапароскопий составила 3,8%, что значительно ниже, чем в лапароскопической группе.

Заключение. Робот-ассистированная хирургия обладает безусловными преимуществами в хирургическом лечении сложных гинекологических заболеваний не только злокачественного характера, но и доброкачественных, в первую очередь сочетанных форм тяжелого инфильтративного эндометриоза (позволяющего в определенных ситуациях существенно повлиять на восстановление репродуктивной функции пациентки).

Одной из наиболее быстро развивающихся отраслей современной медицины является мини-инвазивная хирургия, начавшая активно развиваться с начала с 1940-х гг., когда для визуализации брюшной полости хирурги стали использовать доступ через задний свод влагалища. Впервые описание хирургического лечения подобным способом было представлено Д.О. Оттом в начале ХХ в. [1]. Постоянная модернизация эндоскопического инструментария и систем передачи изображения создавали условия для расширения объемов эндоскопических вмешательств. Первые публикации об успешно выполненной лапароскопической гистерэктомии, выполненной H. Rich [2], относятся к 1989 г., а уже в 1993 г. D. Nichols [3] представил результаты выполнения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии при лечении рака шейки матки (РШМ). Первые реконструктивные вмешательства на матке эндоскопическим доступом были описаны K. Semm и L. Mettler [4]. В начале 1990-х гг. A. Watties [5] предложил лапароскопический вариант абдоминальной сакровагинопексии, впоследствии признанной «золотым стандартом» в лечении апикальных форм генитального пролапса [6]. Несмотря на значимые для практической медицины достижения эндоскопических методов вмешательства, одним из наиболее революционных этапов развития мини-инвазивной хирургии следует признать разработку робототехники, нашедшей за последние 20 лет свое широкое применение в современной хирургии, в том числе и в гинекологии.

Началом повсеместного распространения робот-ассистированной хирургии по всему миру послужил выпуск американской компанией Intuitive Surgical в 1999 г. новой роботизированной системы Da Vinci (DV) [7].

На сегодняшний день, по данным производителя, функционирует около 4400 роботических установок в 64 странах по всему миру. Поскольку данный хирургический комплекс предназначен для оказания оперативных пособий в различных областях медицины, в настоящее время подготовлено и сертифицировано более 43 000 специалистов – консольных хирургов. В РФ установлено 29 подобных роботических комплексов, а первая операция с применением робота DV была выполнена в ноябре 2007 г. в ГУЗ «СОКБ № 1» (Екатеринбург) [8]. Общее число выполняемых с помощью роботического комплекса операций как в мире, так и в РФ ежегодно возрастает. Данные о выполняемых робот-ассистированных операциях представлены на рис. 1.

Данные, представленные производителем роботического комплекса, демонстрируют распространенность хирургических вмешательств в различных направлениях хирургии. Сведения о процентном соотношении операций представлены на рис. 2.

Материалы и методы

Как видно из представленной диаграммы, наиболее активно операции с использованием DV производятся урологами, составляя 68,1%. В РФ 2-е место среди всех направлений хирургии на протяжении нескольких последних лет остается за гинекологами, выполнившими в 2018 г. 13,1% общего количества вмешательств, при этом практически половина всех гинекологических операций выполнена в МОНИИАГ (200 из 401), а всего опыт института насчитывает 594 подобных хирургических вмешательства. Распределение выполненных операций представлено в табл. 1. В структуре эндоскопических вмешательств в МОНИИАГ роботические операции составляют 14,8%.

Учитывая структуру патологии оперируемых пациенток, мы выделили 3 основные категории операций.

К первой категории вмешательств отнесены пациентки с доброкачественными гинекологическими заболеваниями. В первую очередь с инфильтративными формами эндометриоза и осложненными формами генитального пролапса с недержанием мочи или без него, особенно с морбидным ожирением, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или другими тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, а также больные с рецидивными формами пролапса гениталий после применения трансвагинальных сетчатых имплантов.

Оперативное лечение пациенток, страдающих инфильтративными формами эндометриоза в сочетании с бесплодием, проводилось совместно с сотрудниками отделения репродуктологии МОНИИАГ. Анализ структуры эндометриоидного поражения органов малого таза у 146 прооперированных пациенток показал, что в 77,6% случаев эндометриоидные инфильтраты располагались в ретроцервикальной области, инфильтрат стенки кишки был диагнострован у 50,3% пациенток, инфильтрат ректовагинальной перегородки – у 23,7%, поражение инфильтратом мочевого пузыря было диагностировано у 6,9% пациенток, поражение мочеточника выявлено у 5,5% больных. Исходя из особенностей расположения определяемых инфильтратов, хирургического анамнеза и индекса массы тела, для 115 пациенток был выбран лапароскопический доступ для оперативного лечения, 31 пациентка прооперирована с использованием роботического комплекса. Информация о длительности операции, кровопотере, частоте осложнений отражена в табл. 2.

К осложнениям оперативного вмешательства были отнесены: вскрытие просвета кишки, формирование гематомы малого таза, задержка мочеиспускания в послеоперационном периоде и необх...

Краснопольский В.И., Попов А.А., Краснопольская К.В., Федоров А.А.