Урология №6 / 2014
Криоаблация в урологии
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва
Современная наука открывает новые возможности для эффективного лечения сложных заболеваний минимально инвазивными способами. К числу очевидных достижений последних лет относится криоаблация – технология локального замораживания тканей, позволяющая прицельно создавать зону гибели клеток опухоли при раке почки и раке предстательной железы. В литературном обзоре приведена историческая справка, освещающая основные этапы развития криохирургии начиная с XIX в. Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что в урологической практике криоаблация нашла широкое применение. На основании данных литературы обсуждены показания, противопоказания и осложнения криоаблации рака почки и простаты, а также отдаленные результаты лечения. За рубежом криоаблация используется уже достаточно активно, в России метод только развивается, но без сомнения, прочно войдет в медицинскую практику.
Введение. Криоаблация – это процесс локального замораживания тканей, позволяющий прицельно создавать зону некроза необходимой формы и размера для деструкции пораженной ткани и прилежащих по краю здоровых клеток.
История криотерапии берет свое начало со второй половины XIX в. и тесно связана с разработкой в физике низких температур. В 1845 г. Майкл Фарадей, смешивая жидкий углекислый газ и спирт под вакуумом, достиг температуры -110,5°С. В тот же период английский ученый J. Arnott применил низкие температуры в медицине. Большая часть его работ заключалась в использовании холода в качестве ане- стезии. В его работах впервые описывается также применение аппликаций из морской воды и льда в лечении раковых заболеваний молочной железы и матки [1, 2]. В результате этих исследований J. Arnott отметил уменьшение болевой симптоматики, а также снижение частоты и интенсивности кровотечений.
В последующем в развитии криотерапии немаловажную роль сыграл эффект Джоуля–Томпсона (1852–1862): изменение температуры при медленном протекании газа под действием постоянного перепада давлений сквозь дроссель (пористую перегородку). Данный эффект – один из методов получения низких температур. Суть эффекта заключается в изменении температуры окружающей среды при расширении некоторых газов. Так, аргон при переходе из состояния высокого давления в низкое способен охлаждаться до -183°С. Криозонд представляет собой закрытый контур, и аргон возвращается в криомашину, откуда выходит в окружающий воздух. Гелий в тех же условиях, наоборот, нагревается до 70°С, позволяя производить активное оттаивание после каждого из циклов заморозки [3]. Так как газы инертны, они не представляют опасности для находящихся в операционной.
Современная криохирургия берет свое начало с работы I. Cooper и соавт. [4], в 1961 г. описавших изобретение криохирургического зонда с вакуумной термоизоляцией для лечения паркинсонизма. Первые попытки применения сверхнизких температур при раке простаты были сделаны в 1960-х гг. W. Soanes [5]. Первая криоаблация предстательной железы (ПЖ) была проведена в 1966 г. M. Gonder и соавт. с использованием одной криоиглы 26 Fr, введенной трансуретрально. Авторы использовали этот метод для лечения гиперплазии ПЖ [6]. В 1969 г. Flocks и соавт. из университета Айовы впервые выполнили трансперинеальную криоаблацию ПЖ [7]. В качестве крио- агента использовали жидкий азот, контроль за абляцией осуществляли через открытый доступ или трансуретрально. В 1974 г. впервые была проведена криоаблация рака почки в эксперименте на животных [8]. Однако ввиду техниче- ских трудностей – громоздкая конструкция криомашины, толстые криозонды – и отсутствия контроля за проведением процедуры метод не нашел широкого применения в клинической практике. Технический прогресс и появление новых лучевых методов исследования в 1980-х гг. возродили интерес к криохирургии. И уже в 1988 г. G. Onik и соавт. [9] опубликовали данные о контроле за процессом формирования ледяного шара при помощи УЗИ. В 1994 г. английским ученым F. Lee были разработаны и применены температурные сенсоры, которые обеспечивали точное достижение требуемой температуры криоаблации рака ПЖ под УЗ-контролем [10]. И уже в 1995 г. японскими учеными была выполнена чрескожная криоаблация опухоли почки у человека [11]. Разработка криохирургических машин третьего поколения, новых внутритканевых термодатчиков и систем подогрева уретры позволила контролировать и корректировать процесс лечения в режиме реального времени.
Криоаблация уже давно не экспериментальная методика. Американская урологическая ассоциация исключила криоаблацию из списка экспериментальных методов в 1996 г., а в 2009-м то же сделала и Европейская ассоциация урологов.
Аппаратура для выполнения криоаблации подверглась значительным усовершенствованиям. Сейчас используются криомашины 4-го поколения и криозонды диаметром 17G. С целью криоаблации используются газы аргон и гелий. Для того чтобы выполнить криоаблацию ткани опухоли, достаточно достичь температуры -40°С.
Основными эффектами, реализуемыми при воздействии на ткань низкой температуры, служат механический и осмотический, а также клеточная гипоксия. При криоаблации происходят денатурация белка вследствие дегидратации, переход внутриклеточной воды в экстрацеллюлярное пространство и разрыв клеточных мембран из-за образования кристаллов льда. Создается токсическая концентрация внутриклеточных компонентов; после быстрого замораживания и медленного оттаивания наступают термальный шок, сосудистый стаз, усиливается апоптоз [12–17].
В урологической практике криоаблация нашла широкое применение в лечении рака почки и рака ПЖ. Благодаря активному внедрению современных высокотехнологичных лучевых методов исследования выявляемость почечных новообразований возросла почти вдвое, причем выявленные образования у 50–55% больных бессимптомны, а их размеры не превышают 4 см [18]. Согласно современным рекомендациям Европейской ассоциации урологов, «золотым» стандартом при нач...
