Криобаллонная абляция для изоляции легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий: первый опыт в России

Криобаллонная абляция (КБА) для электрической изоляции легочных вен (ЛВ) — новый метод катетерного лечения фибрилляции предсердий (ФП). Целью работы явилось описание методики криобаллонной абляции и ранних результатов лечения пациентов с ФП. КБА ЛВ была выполнена 12 пациентам (8 мужчин; средний возраст 53,1±5,7 года) без выраженной структурной патологии сердца и значительного увеличения левого предсердия. Из них 11 пациентов страдали пароксизмальной и один — персистирующей ФП; аритмия была рефрактерна как минимум к одному антиаритмическому препарату. Криоабляцию проводили под общей анестезией с интубацией у 6 пациентов, с применением легкой седации — у 6 пациентов. После транссептальной пункции и прямого контрастирования ЛВ в левое предсердие вводился 28-мм криобаллон. В каждой ЛВ выполнялось как минимум 2 криоаппликации после достижения достаточной окклюзии вены баллоном. Электрическая изоляция ЛВ верифицировалась с использованием циркулярного диагностического электрода. Оценка рецидивов аритмии проводилась с помощью холтеровского мониторирования планово каждые 3 мес и регистрацией ЭКГ и холтеровского мониторирования внепланово при наличии жалоб. Изоляция ЛВ была достигнута с помощью баллона у 11 пациентов, одному пациенту потребовались дополнительные сегментарные криоаппликации с помощью 6-миллиметрового криокатетера. Общее время вмешательства составило 203,1±34,2 мин, время флюороскопии — 50,5±14,0 мин. Осложнений не отмечено ни в одном случае. После первой процедуры абляции в течение периода наблюдения, составившего в среднем 136,8±59,8 дня, у 9 (75%) пациентов отсутствовали рецидивы ФП. Повторная изоляция ЛВ потребовалась одному пациенту. Криобаллонная абляция ЛВ является перспективным методом лечения ФП, стандартизующим и упрощающим манипуляции в левом предсердии. Использование данной технологии позволяет достигать острой электрической изоляции 96% ЛВ. При небольшом сроке наблюдения у 75% пациентов не наблюдалось предсердных тахиаритмий.

Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий (ФП) в течение длительного времени привлекают интерес исследователей и клиницистов [1]. Показано, что хирургическое лечение ФП в виде
классической операции «лабиринт» эффективно снижает частоту клинически проявляющихся рецидивов аритмии и тромбоэмболий [2]. Однако хирургический подход «разрезания и сшивания» левого и правого предсердий не получил широкого распространения из-за технической сложности и высокого риска развития осложнений [3]. Впоследствии во время хирургической коррекции патологии клапанов сердца стала использоваться радиочастотная абляция (РЧА) для создания линейных повреждений в предсердиях с целью лечения сопутствующей ФП. Это позволило упростить техническую сторону операции и снизить ее травматичность [3]. Однако после того как появились доказательства основной роли легочных вен (ЛВ) в индукции и поддержании ФП [4], катетерные
методы абляции и изоляции ЛВ заняли главное место среди всех немедикаментозных методов лечения. В рандомизированных исследованиях продемонстрировано неоспоримое преимущество катетерной абляции по сравнению с медикаментозной терапией в отношении устранения ФП, с отсутствием рецидивов аритмии у 64—88% больных [5—9].

Наиболее часто для электрической изоляции ЛВ используется энергия радиочастотного тока. Однако этому виду энергии свойственны некоторые нежелательные характеристики, которые могут быть причиной серьезных осложнений: высокая проникающая способность, тромбогенность, формирование неоднородного по структуре повреждения, ретракция рубца после нанесения воздействий на сосудистой стенке [10—12]. Более того, катетерная абляция, основанная на последовательных аппликациях «точка за точкой» для создания сплошных линий повреждения, является сложной процедурой, для выполнения которой требуется длительное обучение [13, 14].

С целью преодоления этих недостатков были предложены другие методы катетерной абляции в левом предсердии (ЛП). Одним из новых методов является криобаллонная абляция (КБА), основная идея которой заключается в достижении электрической изоляции ЛВ с помощью однократной аппликации. Благодаря использованию баллона, примыкающего ко всем стенкам ЛВ, методика упрощает манипуляции в ЛП и стандартизует изоляцию ЛВ [15]. В реализации этого метода используется замораживание ткани для создания циркулярного повреждения в устье ЛВ. Образование внутриклеточного льда с последующим его оттаиванием формирует надежное, а самое главное, более безопасное, чем радиочастотное воздействие, повреждение [16].

Цель настоящей работы заключается в описании методики КБА и результатов лечения пациентов с пароксизмальной ФП. Результаты оценивали по частоте достижения острой электрической изоляции ЛВ с помощью криобаллона, отсутствию рецидивов устойчивых (длительностью более 30 с) предсердных тахиаритмий (за исключением типичного трепетания предсердий — ТП) в раннем периоде после абляции (до 6 мес) [13]. Результаты КБА ЛВ, представленные в этой публикации, являются первыми в Российской Федерации и объединяют опыт двух Центров (ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург и Тюменский кардиологический центр).

Материал и методы

Клиническая характеристика пациентов. КБА ЛВ была выполнена 12 пациентам (8 мужчин; средний возраст 53,1±5,7 года) без выраженной структурной патологии сердца и значительного увеличения ЛП. Из них 11 пациентов страдали пароксизмальной и один — персистирующей ФП. Показанием к катетерному лечению являлось наличие документированных эпизодов ФП, сопровождающихся выраженным дискомфортом (ощущение сильного сердцебиения, слабость, головокружение,
пресинкопальные состояния), частотой не менее 2 раз в неделю, а также рефрактерность аритмии как минимум к одному антиаритмическому препарату [13]. На момент проведения вмешательства пациенты получали постоянную терапию патологии сердечно-сосудистой системы: антигипертензивная терапия (тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторы) — 8 пациентов; статины — 6 пациентов; антиаритмические препараты IC или III класса — 7 пациентов. Ранее катетерная РЧА кавотрикуспидального истмуса по поводу типичного ТП была выполнена
одному пациенту. Предварительная пероральная антикоагуляция с поддержанием терапевтического уровня международного нормализованного отношения в течение как минимум 4 нед проводилась 6 пациентам. Подробные клинические данные представлены в табл. 1. Накануне вмешательства пациентам выполнялась мультиспиральная компьютерная или магнитно-резонансная томография ЛВ и ЛП для визуализации особенностей их строения и диаметра, а также проводилась чреспищеводная эхокардиография для обнаружения тромбов в ушке ЛП (УЛП).

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов.

Диаметр устьев ЛВ (рис. 1) у всех пациентов позволял использовать баллон большого диаметра (на рынке представлены баллоны 2 диаметров — 23 ...

Лебедев Д.С., Михайлов Е.Н., Оршанская В.С., Колунин Г.В., Харац В.Е., Павлов А.В., Кузнецов В.А., Шляхто Е.В.