Акушерство и Гинекология №9 / 2019

Криоконсервация репродуктивного материала у онкологических больных

30 сентября 2019

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в PubMed по рассматриваемой теме и опубликованных в последние годы. Обсуждается современное состояние проблемы сохранения репродуктивного материала у онкологических больных молодого возраста. Подчеркивается необходимость расширения и интенсификации исследований в области онкофертильности вследствие растущей клинической потребности и нерешенности многих задач. В статье рассмотрены предлагаемые способы защиты яичников перед химио-/лучевой терапией, современные методики получения и консервации ооцитов/эмбрионов, определены протоколы стимуляции яичников, их эффективность и безопасность. Приведены данные об экспериментальных направлениях в
этой области и перспективах их использования в клинической практике.

За последние несколько лет наблюдается растущий интерес к сохранению фертильности онкологических больных, что связано с улучшением выживаемости при раке, повышением внимания к качеству жизни онкологических больных в ремиссии, постоянным прогрессом в области вспомогательных репродуктивных технологий, а также с большей осведомленностью врачей и больных о возможностях сохранения репродуктивного материала.

К сожалению, растет число заболевших раком, в том числе молодых людей. По данным Всемирной организации здравоохранения и International Agency for Research on Cancer, в 2018 г. в мире зарегистрировано более 18 млн новых случаев заболевания раком. К 2030 г. ожидается увеличение числа заболевших раком до 23,6 млн человек в год [1].

Из 100 000 случаев гинекологических злокачественных новообразований, диагностируемых каждый год, 15–20% обнаруживаются у женщин до 40 лет. Раннее выявление и улучшение протоколов лечения значительно увеличили выживаемость; так, 5-летняя выживаемость при раке молочной железы (РМЖ) у женщин в репродуктивном и пубертатном периодах составляет 90% [2].

Вместе с тем в современном обществе существует явная тенденция к сдвигу репродуктивного возраста в сторону его поздних границ, что уже приводит к тому, что у значительной части женщин рак диагностируется раньше, чем рождается первый ребенок. К сожалению, вероятнее всего, такая ситуация в дальнейшем может стать привычной.

В этой связи сохранение репродуктивного материала молодых женщин для отсроченного материнства является актуальной и крайне сложной проблемой современной медицины.

За последнее десятилетие накоплен определенный международный опыт, позволяющий делать обоснованные выводы и рекомендации для клинического применения. Тем не менее вопросов, требующих решения, больше, чем однозначных ответов, что обусловливает необходимость продолжения и активизации исследований в этом направлении.

Во-первых, необходимо решить, кому показано проведение программ, направленных на сохранение репродуктивного материала. Решение этого вопроса лежит в плоскости взаимодействия онкологов и репродуктологов, совместно определяющих целесообразность сохранения репродуктивного материала. Онкологи оценивают перспективы долгосрочного выживания после лечения основного заболевания, что зависит, естественно, от стадии онкологического процесса. Важной и не вполне решенной проблемой является степень риска потери репродуктивной функции при проведении терапии онкологического заболевания. В этой связи существует необходимость выделения группы больных, у которых лечение онкологического заболевания не приводит к снижению репродуктивной функции. Это в основном те случаи, когда не проводится химио-/лучевая терапия или пациентке не грозит удаление репродуктивных органов. Примером могут служить органосохраняющие операции при раке шейки матки (РШМ) 1А стадии, раке щитовидной железы и ряде других ситуаций [3]. Но периоды лечения, реабилитации, в том числе и психологической, требуют времени. Если женщина изначально имеет снижение репродуктивных возможностей в силу возраста, низких показателей овариального резерва, наличия гинекологических заболеваний, бесплодия в анамнезе, то это время может быть фатальным для ее дальнейших репродуктивных намерений, что еще раз подчеркивает необходимость совместного определения возможностей каждой пациентки для отсроченного деторождения. Недаром американским обществом клинической онкологии (ASCO) в 2006 г. было декларировано, что все медицинские работники должны учитывать возможность бесплодия, вызванного лечением рака, и направлять пациентов, которые просят сохранить фертильность, к врачам-репродуктологам как можно скорее, до начала лечения [4]. Ключевыми словами в этом заявлении являются «как можно скорее» и «до начала лечения», так как сегодня мы не можем абсолютно точно предсказать степень гонадотоксичности проводимой терапии и влияние времени лечения на репродуктивные возможности пациентки. Следует заметить, что это утверждение относится не только к доказанно токсичным видам лечения, но и к использованию длительной терапии гормональными препаратами – антиэстрогенами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), прогестинами [5].

Большие надежды специалисты возлагали на предварительную защиту яичников при проведении гонадотоксичной терапии. В качестве способа сохранения функции яичников использовали препараты агонистов ГнРГ, которые обязательно назначали больным. Оправдались ли эти надежды?

Эффект агониста ГнРГ основан на гипотезе о том, что подавление гипофиза и «инактивация» активности яичников приведет к снижению чувствительности к цитотоксическим средствам. Однако, по мнению специалистов, активация первичных и вторичных фолликулов не зависит от гонадотропинов, поэтому защитное влияние агонистов ГнРГ не может быть объяснено таким образом [6]. Следует признать, что возможное защитное действие агонистов ГнРГ и способ этого действия в настоящее время неясны.

Тем не менее большинство метаанализов с 2011 г. показалои боле...

Назаренко Т.А., Бурдули А.Г., Мартиросян Я.О., Джанашвили Л.Г.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.