Криоконсервация репродуктивного материала у онкологических больных

В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в PubMed по рассматриваемой теме и опубликованных в последние годы. Обсуждается современное состояние проблемы сохранения репродуктивного материала у онкологических больных молодого возраста. Подчеркивается необходимость расширения и интенсификации исследований в области онкофертильности вследствие растущей клинической потребности и нерешенности многих задач. В статье рассмотрены предлагаемые способы защиты яичников перед химио-/лучевой терапией, современные методики получения и консервации ооцитов/эмбрионов, определены протоколы стимуляции яичников, их эффективность и безопасность. Приведены данные об экспериментальных направлениях в
этой области и перспективах их использования в клинической практике.

За последние несколько лет наблюдается растущий интерес к сохранению фертильности онкологических больных, что связано с улучшением выживаемости при раке, повышением внимания к качеству жизни онкологических больных в ремиссии, постоянным прогрессом в области вспомогательных репродуктивных технологий, а также с большей осведомленностью врачей и больных о возможностях сохранения репродуктивного материала.

К сожалению, растет число заболевших раком, в том числе молодых людей. По данным Всемирной организации здравоохранения и International Agency for Research on Cancer, в 2018 г. в мире зарегистрировано более 18 млн новых случаев заболевания раком. К 2030 г. ожидается увеличение числа заболевших раком до 23,6 млн человек в год [1].

Из 100 000 случаев гинекологических злокачественных новообразований, диагностируемых каждый год, 15–20% обнаруживаются у женщин до 40 лет. Раннее выявление и улучшение протоколов лечения значительно увеличили выживаемость; так, 5-летняя выживаемость при раке молочной железы (РМЖ) у женщин в репродуктивном и пубертатном периодах составляет 90% [2].

Вместе с тем в современном обществе существует явная тенденция к сдвигу репродуктивного возраста в сторону его поздних границ, что уже приводит к тому, что у значительной части женщин рак диагностируется раньше, чем рождается первый ребенок. К сожалению, вероятнее всего, такая ситуация в дальнейшем может стать привычной.

В этой связи сохранение репродуктивного материала молодых женщин для отсроченного материнства является актуальной и крайне сложной проблемой современной медицины.

За последнее десятилетие накоплен определенный международный опыт, позволяющий делать обоснованные выводы и рекомендации для клинического применения. Тем не менее вопросов, требующих решения, больше, чем однозначных ответов, что обусловливает необходимость продолжения и активизации исследований в этом направлении.

Во-первых, необходимо решить, кому показано проведение программ, направленных на сохранение репродуктивного материала. Решение этого вопроса лежит в плоскости взаимодействия онкологов и репродуктологов, совместно определяющих целесообразность сохранения репродуктивного материала. Онкологи оценивают перспективы долгосрочного выживания после лечения основного заболевания, что зависит, естественно, от стадии онкологического процесса. Важной и не вполне решенной проблемой является степень риска потери репродуктивной функции при проведении терапии онкологического заболевания. В этой связи существует необходимость выделения группы больных, у которых лечение онкологического заболевания не приводит к снижению репродуктивной функции. Это в основном те случаи, когда не проводится химио-/лучевая терапия или пациентке не грозит удаление репродуктивных органов. Примером могут служить органосохраняющие операции при раке шейки матки (РШМ) 1А стадии, раке щитовидной железы и ряде других ситуаций [3]. Но периоды лечения, реабилитации, в том числе и психологической, требуют времени. Если женщина изначально имеет снижение репродуктивных возможностей в силу возраста, низких показателей овариального резерва, наличия гинекологических заболеваний, бесплодия в анамнезе, то это время может быть фатальным для ее дальнейших репродуктивных намерений, что еще раз подчеркивает необходимость совместного определения возможностей каждой пациентки для отсроченного деторождения. Недаром американским обществом клинической онкологии (ASCO) в 2006 г. было декларировано, что все медицинские работники должны учитывать возможность бесплодия, вызванного лечением рака, и направлять пациентов, которые просят сохранить фертильность, к врачам-репродуктологам как можно скорее, до начала лечения [4]. Ключевыми словами в этом заявлении являются «как можно скорее» и «до начала лечения», так как сегодня мы не можем абсолютно точно предсказать степень гонадотоксичности проводимой терапии и влияние времени лечения на репродуктивные возможности пациентки. Следует заметить, что это утверждение относится не только к доказанно токсичным видам лечения, но и к использованию длительной терапии гормональными препаратами – антиэстрогенами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), прогестинами [5].

Большие надежды специалисты возлагали на предварительную защиту яичников при проведении гонадотоксичной терапии. В качестве способа сохранения функции яичников использовали препараты агонистов ГнРГ, которые обязательно назначали больным. Оправдались ли эти надежды?

Эффект агониста ГнРГ основан на гипотезе о том, что подавление гипофиза и «инактивация» активности яичников приведет к снижению чувствительности к цитотоксическим средствам. Однако, по мнению специалистов, активация первичных и вторичных фолликулов не зависит от гонадотропинов, поэтому защитное влияние агонистов ГнРГ не может быть объяснено таким образом [6]. Следует признать, что возможное защитное действие агонистов ГнРГ и способ этого действия в настоящее время неясны.

Тем не менее большинство метаанализов с 2011 г. показалои боле...

Назаренко Т.А., Бурдули А.Г., Мартиросян Я.О., Джанашвили Л.Г.