Фарматека №11 / 2021
Критерии оценки ответа на лечение в нейроонкологии (RANO): применение в клинических исследованиях и в рутинной практике
1) Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина, Москва, Россия;
2) Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия;
3) МГУ им. М.В. Ломоносова, факультет Фундаментальной Медицины, Москва, Россия
Общие принципы оценки эффективности противоопухолевого лечения в онкологии. Критерии RECIST: На основании различных инструментальных методов оценки опухолевых очагов в общей онкологии для оценки динамики опухоли используют стандартные критерии оценки солидных опухолей RECIST в редакции 2009 г. (RECIST 1.1). Данные критерии используются при компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в некоторых случаях – при традиционной рентгенографии. В нейроонкологии в клинических исследованиях и в повседневной клинической практике следует использовать «критерии ответа опухоли на лечение» RANO, а не RECIST и не критерии Macdonald в силу специфики анатомии и биологического поведения опухолей ЦНС, а также особенностей нейровизуалиазции на фоне противоопухолевой лекарственной терапии и современных методов лучевой терапии. Построенная на опыте применения критериев оценки ответа на лечение для солидные опухоли (RECIST) и критериев Макдональда, RANO-HGG включает в число параметров для оценки МРТ в режимах Т1 с контрастным усилением и T2/FLAIR, использование кортикостероидов, а также динамику клинического статуса; определяет понятия «псевдопрогрессирование» и «псевдоответ на лечение», которые стали актуальными в эпоху современных методов лучевой терапии, антиангиогенных и других препаратов, нарушающих проницаемость сосудов. Критерии RANO для глиом низкой степени злокачественности: МР-семиотика cходна с другими процессами, такими как демиелинизация или ишемия; кроме того, медленный характер роста, характерный для этих опухолей, часто затрудняет оценку реакции заболевания, поэтому было введено понятие «малый ответ на лечение» (уменьшение размеров измеряемых очагов на 25–50%). Критерии RANO для метастатического поражения ЦНС (метастазов в головной мозг, МГМ) и критерии RANO для лептоменингеального метастазирования: целью RANO-BM является определение активности потенциальных агентов в отношении МГМ и определение соответствующих конечных точек для клинических испытаний; важно, что эти критерии нужны для более точной оценки событий с интракраниальными очагами, чем в системе RECIST, согласно которой диаметры внутримозговых опухолевых очагов должны суммироваться с диаметрами как основной опухоли, так и отдаленных метастатических очагов. Критерии RANO для иммунотерапии – iRANO: их разработка была обусловлена специфиескими реакциями на иммунотерапию – нарастание зоны отека в головном мозге на фоне начавшейся иммунотерапии; данная система оценок позволяет последовательно и логично отдифференцировать ответ опухоли на лечение от прогрессирования опухоли; лептоменингеальное распространение – опасное и позднее осложнение диссеминированного онкологического процесса с поражением ЦНС, наиболее часто встречающееся при раке молочной железы и раке легких, а также при гематологических злокачественных новообразованиях. Оценка неврологического статуса в нейроонкологии: хотя критерии Macdonald и RANO включают клинический статус в определение прогрессирования, нет никакой количественной меры, чтобы определить это. Для устранения этого ограничения и количественной оценки клинических исходов была создана неврологическая оценка в нейроонкологии (NANO). RANO-кортикостероиды: кортикостероиды в различных дозах являются неотъемлемой частью клинического ведения пациентов с опухолями ЦНС на различных этапах лечения; однако было высказано предположение, согласно которому пациенты, нуждающиеся в стероидах в течение более длительных периодов времени или в более высоких дозах, имеют более короткую общую выживаемость. Кроме того, использование стероидов наряду с возрастом и состоянием работоспособности было связано с более плохим прогнозом. RANO/ПЭТ/КТ: последняя редакция этих рекомендаций RANO/ПЭТ-группы опубликована в 2019 г. В 2017 г. также были опубликованы рекомендации по использованию ПЭТ/КТ с трейсерами-аминокислотами у пациентов с менингиомой; целью работы которой стало обеспечение четких инструкций по техническим параметрам, показаниям к применению и интерпретации полученных результатов ПЖТ/КТ в нейроонкологии с ясным пониманием возможностей и ограничений и в конечном итоге – четких алгоритмов для данного метода обследования.
Введение
Настоящий аналитический обзор посвящен важным вопросам оценки эффективности лечения в нейроонкологии. Оценка эффективности противоопухолевого лечения нужна для выполнения клинических исследований, а также в повседневной практике для определения эффективности проводимого лечения [1]. Для такой оценки необходимо выработать критерии, которые, с одной стороны, были бы просты и удобны в использовании, с другой – как можно более полно учитывали бы особенности опухолей ЦНС в отношении как нейровизуализации, так и их клинического течения (динамика неврологического статуса, использование кортикостероидов, применение иммунотерапии и пр.).
Считается, что исторически первыми в онкологии для клинических исследований были предложены критерии RECIST – Response evaluation criteria in solid tumors (критерии оценки ответа солидных опухолей [на лечение]). Это набор определений и понятий, разработанных для оценки ответа опухоли на проводимое лечение: ответ («response»), стабилизация или прогрессирование («progression»).
Критерии RECIST впервые были опубликованы в феврале 2000 г. Международной кооперацией экспертов, включавшей следующие организации: Европейская Организация по Исследованию и Лечению Рака (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC), Национальный Институт Рака США (National Cancer Institute of the United States, NCI), Группа Клинических Исследований Национального Института Рака Канады (National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group) [2]. На сегодня в подавляющем большинстве клинических исследований в онкологии используют критерии RECIST в редакции 2009 г. [3].
Однако на самом деле и в этой области, вероятно благодаря бурному развитию нейровизуализации в начале 1990-х гг., критерии оценки динамики опухолей ЦНС были предложены намного ранее – в 1990 г. (!). Такими критериями стали предложенные D.R. Macdonald et al. «Response criteria for phase II studies of supratentorial malignant glioma» (Критерии ответа [на лечение] для клинических исследований II фазы в лечении супратенториальной злокачественной глиомы).
При бурном развитии нейроонкологии с массой клинических исследований в начале текущего столетия с улучшением данных нейровизуализации, накоплением новых знаний и опыта в лечении опухолей ЦНС стало ясным, что необходимо выработать новые критерии для оценки эффективности противоопухолевого лечения в нейроонкологии. В 2008 г. была образована группа международных экспертов, включившая специалистов Radiation Therapy Oncology Group, RTOG (Группа Радиологов-Онкологов, США и Канада), а также European Association on Neurooncology (EANO). И в 2009–2010 гг. были опубликованы результаты этой экспертной работы в виде новых критериев RANO (Response Assessment Criteria for Neurooncology). В нашей стране критерии RANO впервые представлены в докторской диссертации Г.Л. Кобякова в 2012 г. [4] и официально рекомендованы в Клинических рекомендациях по лечению опухолей ЦНС Минздрава России в редакциях от 2018 и 2020 гг. [5, 6].
Наш обзор посвящен терминологии и принципам оценки эффективности противоопухолевого лечения в нейроонкологии, согласно критериям RANO.
Общие принципы оценки эффективности противоопухолевого лечения в онкологии. Критерии RECIST
На основании различных инструментальных методов оценки опухолевых очагов в общей онкологии для оценки динамики опухоли используют стандартные критерии оценки солидных опухолей RECIST в редакции 2014 г. (RECIST 1.1). Данные критерии используются при компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в некоторых случаях – при традиционной рентгенографии [2, 3, 7].
Ключевые понятия RECIST 1.1 включают:
1. Целевые (таргетные) очаги (не более 5, не более 2 на орган и наиболее воспроизводимые).
2. Измеряемые очаги (размер не менее 10 мм для солидного очага, патологический лимфоузел более 15 мм по короткой оси, литический или смешанный очаг в кости с мягкотканым компонентом не менее 10 мм).
3. Неизмеряемые очаги (остеобластические очаги, поражение мозговых оболочек, плевральный и перикардиальный выпот, асцит и перитонеальные метастазы и лим- фогенный карциноматоз).
Ключевые правила измерения в RECIST 1.1 включают следующие понятия (табл. 1):
- в солидном очаге оценивается только наибольший диаметр.
- в лимфоузле оценивается только наиболее короткий диаметр.
- в костном очаге оценивается только солидный компонент.
Критерии оценки солидных опухолей RECIST представлены в табл. 1.
В системе RECIST при выполнении КТ-исследования обязательно использование внутривенного контрастирования с единой методикой постконтрастного сканирования. Для сливающихся/разделившихся очагов сравнивается наиболее длинный диаметр общего очага с суммой наиболее длинных размеров новых очагов. Сумма диаметров всех выбранных тарге...
