Критерии репродуктивного здоровья студенток-медиков и возможности диагностики ИППП для их лечения и профилактики

01.12.2013
1084

ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России; Региональная общественная организация «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов», г. Новосибирск, Россия; ФГБУ Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины СО РАМН, Новосибирск

Цель исследования. Оценить репродуктивное поведение студенток медицинского университета и выявить инфицирование их хламидийной инфекцией.
Материал и методы. Проведено обследование 1391 студенток разных курсов (с 1-го по 5-й) медицинского университета, касающееся их репродуктивного здоровья. Использовали социологические, клинические и инструментальные методы. Кроме того, у 100 студенток (1–2-го курса) проведено тестирование Chlamydia trachomatis при помощи двух методов амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР и АПТ).
Результаты. Оказалось, что студентки медицинского университета имеют низкий показатель информированности по вопросам контрацепции, инфекций, передаваемых половым путем, осложнениям аборта. Частота выявления урогенитального хламидиоза среди студенток начальных курсов составила 12%, что выше, чем соответствующий показатель в других странах.
Заключение. Для сохранения репродуктивного потенциала студенток важным фактором является оптимизация сексуального и репродуктивного поведения, профилактика абортов и урогенитальных инфекций.

В последнее десятилетие прошлого века заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), резко возросла в России и странах бывшего СССР. Хламидийная инфекция (Chlamydia trachomatis) является одной из наиболее распространенных ИППП в России, однако показатели заболеваемости в основном базируются на данных обращаемости при помощи рутинных методов (прямая иммунофлюоресценция и иммуноферментный анализ). Распространенность хламидийной инфекции в России до сих пор не изучена.

Технологии молекулярных диагностических тестов на основе тестирования нуклеиновых кислот стали широко использоваться в лабораториях клинической микробиологии в последние годы. Целый ряд тестов для определения нуклеиновых кислот коммерчески доступны для обнаружения хламидиоза. Тем не менее, существуют некоторые ограничения их использования в связи с ингибиторами амплификации в этих анализах. Gen-Probe APTIMA Combo 2 Анализ (AC2) – недавно разработанный тест амплификации нуклеиновых кислот для выявления урогенитального хламидиоза. Недавние исследования показали, что APTIMA Combo 2 анализ более чувствителен, чем культуральное исследование, прямой флуоресцентные-антитела анализ и лигазная цепная реакция [1].

В многочисленных исследованиях установлено, что молодежь и, что особенно важно, даже студентки высших учебных заведений являются основной группой риска ИППП. Предполагается, что они недостаточно осведомлены об основах анатомии и физиологии репродуктивной системы человека, об эффективных методах контрацепции, склонны к рискованному характеру сексуального поведения, проявляющемуся ранним вступлением в половую жизнь, частой смене половых партнеров (промискуитет), инфантильностью в оценке семейных ценностей и приоритетов, равнодушным отношением к возможной нежелательной беременности, включая аборты (как хирургические, так и тем более фармакологические).

В современных условиях, когда свобода сексуальных отношений – это уже не закрытая тема и произошла либерализация сексуальной морали, а следовательно, изменились нравственные приоритеты, необходимо повышенное внимание к формированию осознанного репродуктивного поведения молодежи. Наиболее остро стоит проблема формирования адекватного контрацептивного поведения у девушек, получающих высшее образование. Заинтересованность в успешном окончании учебы, карьерные устремления в большинстве случаев заставляют их откладывать рождение ребенка, по крайней мере, до окончания ВУЗа. Следовательно, их контрацептивное поведение должно быть оптимизировано в отношении условий жизни и перспектив как карьеры, так и репродукции.

Цель исследования: определить особенности репродуктивного поведения студенток медицинского ВУЗа и выявить инфицирование их хламидийной инфекцией при сравнении разных ДНК-тестов, а также оценить распространенность и факторы риска инфекции.

Материал и методы исследования

Обследованы 506 студенток первого курса (средний возраст 17,19±0,3 года), 453 студенток второго и третьего курсов (средний возраст 19,3±1,3 года); 432 студенток четвертого и пятого курсов (средний возраст 21,3±1,1 года) на базах здравпункта и медико-консультативного центра (МКЦ) Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ). Проведен анализ клинических, инструментальных и социологических данных всех студенток по специально разработанным анкетам, состоящим из 100 вопросов: об анатомии и физиологии репродуктивной системы женщины, способах контрацепции и отношению к аборту, инфекциях, передающихся половым путем, репродуктивном анамнезе, гигиене, отношению к браку и семье, детородных установках, сексуальном поведении.

Методы молекулярной диагностики

Для выявления наиболее значимых ИППП проведено обследование 100 студенток для добровольного бесплатного тестирования на ИППП. Проводилось изучение социально-демографических показателей, особенностей сексуального поведения и клинических симптомов, а также данных клинико-лабораторного исследования.

Гинекологическое исследование проводилось врачом-гинекологом. Забор и транспортировка материала для исследования проводили по инструкции, предлагаемой фирмой-изготовителем. Отдельным тампоном удалялась лишняя слизь из входа в цервикальный канал и c окружающей слизистой. Далее один за другим вводили два других тампона на 1–1,5 см в цервикальный канал и вращали их в течение 10–30 с для получения достаточного количества материала. Осторожно вынимали тампоны, избегая соприкосновения с вагинальной слизистой, и погружали их в пробирки с прилагаемыми к тест-системам транспортировочными средами. Пробирки пронумеровывали в соответствии с номером анкеты, плотно закрывали, образцы замораживали. Эндоцервикальные образцы хранили при температуре –20°С не более 3–4 недель после забора, затем транспортировали в лабораторию. По мере набора образцов они были отправлены эспресс-почтой в диагностические центры.

В эндоцервикальных образцах определяли наличие нуклеиновых кислот (НК) C. trachomatis – РНК с использованием тест-системы на основе технологии АПТ (APTIMA Combo 2 Assay (AC2), Gen-Probe Incorporated, San Diego, USA) и ДНК с использованием тест-системы на основе технологии ПЦР (Cobas AMPLICOR PCR CT Test; Roche Diagnostics Corporation, Basel, Switzerland). Тестирование образцов проводилось в ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Россия) и в лаборатории медицинской микробиологии (Алкмаар, Нидерланды).

Статистическая обработка

Статистическая обработка проведена с применением программ Epi-Info 6.0 и SPSS 8.0. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента и ANOVA (для нормального распределения признаков). В случае неоднородности дисперсии выборок использовали также непараметрические методы: критерий Краскела–Уоллиса, Манна–Уитни. Для оценки различий в долях использовали χ2 Мантел–Хэнсзел, точный тест Фишера. Критерием статистической достоверности был уровень p=0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Анкетирование показало, что возраст начала половой жизни в 14–15 лет декларируют 2,5% респонденток, 16–18 лет – 79,4%, а в 18–20 лет и старше – 9,1% студенток. Среди причин первого сексуального контакта в 69,4% случаев опрошенные ссылаются на состояние «аффекта», видимо, алкогольного либо наркотического опьянения. Отношение студенток к браку и семье: на 1-м курсе находятся 1,6% замужем; 7,8% живут в гражданском браке; 90,6% студенток не имеют постоянного партнера. К 5-му курсу увеличивается количество студенток, живущих в гражданском браке – 54,7%, однако остается низким показатель зарегистрированных браков – 6,5%. При анкетировании только 4,6% студенток считали важным для них брак до 30 лет, официальные семейные отношения 96,4% опрошенных допускают только после 30 лет. Две трети студенток считают возможным рождение ребенка вне брака и его самостоятельное воспитание после 30 лет.

Недостаточный уровень знаний по вопросам репродуктивного здоровья и безопасности сексуальных отношений выявлен у 98% студенток 1-го курса, из которых сексуально активными были уже 67,3%. Не знали основы анатомии и физиологии репродуктивной системы 82,2% опрошенных; современные высокоэффективные методы контрацепции – 95,3%; особенности ИППП и способы их профилактики – 96,6%; осложнения искусственного прерывания беременности – 97,2% студенток. Вероятно, это и привело к тому, что у 6,7% сексуально активных студенток уже к началу первого курса обучения в вузе в анамнезе были нежелательные беременности, из которых 100% были прерваны медицинским абортом, при этом у 26,5% – медикаментозный аборт, а у 73,5% –аборт.

Исследование на наличие хламидийной инфекции проведено у 100 студенток. Из 100 протестированных образцов с использованием AC2 12 были положительными, 88 – отрицательными. Тестирование с помощью ПЦР показало 11 положительных образцов, 78 отрицательных, 11 образцов были признаны недействительными из-за ингибиторов ПЦР в образцах. Эти 11 женщин были протестированы вновь с использованием ПЦР. Один образец оказался положительным. Кроме того, образцы 3 женщин с противоречивыми результатами при первом тестировании были проверены вновь в обоих анализах. Один образец, ранее положительный в ПЦР, показал отрицательный результат во втором тестировании. Кроме того, в трех образцах с противоречивыми результатами были проведены повторные тесты с анализом APTIMA КТ, которая ориентирована на другую последовательность рРНК, чем AC2 (16S рРНК вместо 23S рРНК), и может служить в качестве подтверждающего теста. Все три положительных результата, полученные в AC2, были подтверждены APTIMA КТ. Окончательные результаты тестирования представлены в табл. 1.

Таким образом, чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая значимость ПЦР Roche при сопоставлении с комбинированными APTIMA Combo 2 и КТ APTIMA анализов были 81,8, 98,7, 90 и 97,4%, соответственно. Среди факторов, связанных с инфекцией, были отмечены более ранний возраст начала половой жизни (16,2 года у инфицированных против 17,5 года у неинфицированных, р=0,023) и большее количество сексуальных партнеров в течение жизни (5,8 против 2,8, соответственно, р=0,012). Другие переменные (возраст, новые сексуальные партнеры за последние 3 месяца, использование презервативов, история ИППП) достоверно не отличались между инфицированными и неинфицированными (табл. 2).

Нами разработан и внедрен алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для снижения гинекологической заболеваемости студенток и улучшения их репродуктивного потенциала (рис. 1). Для формирования репродуктивных установок и полового поведения студенток первого курса используются образовательные лекции и семинары в группах, включающие темы анатомии и физиологии репродуктивной системы, контрацепции, ИППП, осложнений и последствий абортов и др. При выявлении гинекологических заболеваний у студенток проводятся своевременные лечебные мероприятия в соответствии с действующими протоколами. Оценка результатов проведенной работы к IV–V курсам показала: снижение гинекологической заболеваемости, увеличение частоты медикаментозных абортов (96,4%), увеличение использования высокоэффективных методов контрацепции (КОК) – 46,6%.

С 2012 г. сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии вместе со студентами разработана и внедряется волонтерская медико-социальная программа «Репродуктивное просвещение молодежи» – научно обоснованная концепция для репродуктивного образования, профилактики абортов, внедрение эффективных методов контрацепции и повышения репродуктивного потенциала в других ВУЗах, школах, детских домах Новосибирска.

Одним из фрагментов настоящего исследования было выявление хламидийной инфекции и сравнение Gen-Probe APTIMA Combo 2 Анализ (AC2) с ПЦР-анализом Roche Amplicor для обнаружения хламидийной инфекции шейки матки у молодых женщин (студенток), проживающих в Новосибирске, а также для оценки распространенности и факторов риска инфекции.

В целом, соотношение Combo APTIMA 2 с ПЦР-анализом Roche Amplicor для обнаружения хламидийной инфекции в женских мазках достаточно хорошее, однако APTIMA немного более чувствительны и специфичны, чем тест ПЦР. Аналогичные результаты были получены в последнее время другими авторами [2]. Кроме того, ПЦР показал 11% неопределенных результатов из-за ингибиторов в клинических образцах, что заставляет повторять забор образцов.

Распространенность хламидийной инфекции у студенток составляет 12%. Исследования, проведенные в США, показывают значительно меньшие показатели распространенности в диапазоне от 2,3 до 3,8%, а также с одинаковой частотой (2,3%) хламидии были отмечены в Новой Зеландии и Австралии. Таким образом, распространенность хламидийной инфекции у молодых студенток в Новосибирске выше, чем в развитых странах. Однако различие выборок и использование различных способов обнаружения может играть определенную роль в этой разнице. Факторы риска для заражения в нашем исследовании были такими же, как в других группах населения, и включали более ранний возраст первого полового акта и большее число сексуальных партнеров.

Обе тест-системы показали сходные результаты. Однако ПЦР показала несколько меньшую чувствительность – 11 из 12 образцов, содержащих C. trachomatis. Кроме того, из 100 тестированных образцов 11% результатов оказались невалидными (то есть неопределенными), что потребовало повторного проведения анализа этим или другим методом, включая забор клинического материала. В ряде работ уже указывалось на высокий процент невалидных результатов при диагностике хламидийной инфекции с использованием наборов Cobas Amplicor CT test. Это связано с неэффективной в рамках данной тест-системы методикой обработки клинического материала.

Одним из преимуществ АПТ является использование в качестве субстрата рибосомальной РНК, а не ДНК. Было показано, что у разных видов бактерий при различных условиях количество рибосом может варьировать от нескольких тысяч до нескольких сотен тысяч на клетку. В этом случае вероятность получения амплифицированного продукта гораздо выше, чем в случае использования низкокопийных ДНК-мишеней. Это очень важно в тех случаях, когда микроорганизм присутствует в образце в небольшом количестве.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости использования нескольких тестов для надежной диагностики хламидийной инфекции, что важно как с медицинской, так и этической точки зрения. Получение ложноотрицательного результата у женщины, не предъявляющей жалоб, вероятно, не влияет на качество ее жизни, но может потенциально привести к нарушению ее репродуктивной функции.

С другой стороны, ложноположительный результат приводит к неоправданному назначению антибиотикотерапии, и более того, к проблемам социального и личностного характера.

Далее была определена частота инфицирования C. trachomatis в обследованной группе (ее можно определить корректно как «студентки, которые явились для добровольного бесплатного тестирования на ИППП»). Частота выявления C. trachomatis составила 12% при условии, если любой из тестов был позитивным, и 11%, если позитивными оказались оба теста.

Полученные данные трудно сравнить с ранее опубликованными из-за специфичности обследованной выборки. В подобном исследовании, проведенном нами ранее [1], частота выявления хламидиоза у женщин, проходивших профосмотр, и беременных составила 5%, то есть в 2 раза ниже (их средний возраст был 26 лет). При пересчете данных для молодых женщин (средний возраст 21 год) показатель распространенности составил 7,8% .

Большую частоту инфицирования студенток в нынешнем исследовании можно объяснить более молодым возрастом или наличием либо клинических проявлений, либо предполагаемой студенткой возможностью заражения ИППП.

Интересно сопоставить полученные данные с другими популяциями, хотя подобные исследования в мире единичны. В аналогичных исследованиях среди студенток колледжей и университетов в США частота выявления хламидий составила 2,3 и 3,8%. При этом среди молодых женщин, вступивших в армию в том же США, она была существенно выше – 9,5, 11,6%. В других странах частота обнаружения C. trachomatis среди студенток составила 2,3% в Новой Зеландии и 2,3% в Австралии [3].

Таким образом, частота выявления хламидиоза среди студенток Новосибирска выше, чем среди студенток в США и других развитых стран.

При анализе факторов, обычно связанных с повышением риска заражения ИППП, в данной работе ассоциированными с C. trachomatis оказались более молодой возраст начала половой жизни и большее число половых партнеров в течение жизни (табл. 2). Другие факторы не были связаны с заражением. Среди клинических проявлений у инфицированных чаще наблюдались влагалищные выделения и зуд в области гениталий, но не боль в области гениталий, усиление менструальных кровотечений, усиление менструальных болей, дизурия, боль во время сексуальных контактов. Не выявлено различий при объективном гинекологическом осмотре (эритема, отечность шейки матки, болезненность, выделения и др.).

На настоящий момент, согласно российским и зарубежным руководствам, наиболее эффективными антимикробными препаратами, применяемыми для лечения урогенитальной хламидийной инфекции, являются азитромицин, применяемый в дозе 1 г внутрь однократно, и доксициклин, назначаемый 7-дневным курсом по 100 мг 2 раза в день [4, 5]. По данным мета-анализа 12 рандомизированных исследований, в котором проводилось сравнение азитромицина и доксициклина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции, оказалось, что сравниваемые режимы лечения эквивалентны по эффективности с достигнутой частотой эрадикации патогена, которая составила 97 и 98% соответственно [6]. Существенным преимуществом азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза является возможность однократного приема внутрь 1 г препарата, что делает азитромицин наиболее целесообразным антибиотиком (в том числе и с экономической точки зрения) в лечении всех пациентов, особенно с недостаточной комплаентностью назначенному лечению или с невозможностью оценки излеченности во время последующих визитов к врачу [5]. Как показали исследования, комплаентность лечения значительно выше в случае однократного применения азитромицина [7–9]. Поэтому во всех случаях с выявленной хламидийной инфекцией у студенток был рекомендован 1 г азитромицина (Сумамед®). Алгоритм обследования и ведения пациентов с хламидийной инфекцией представлен на рис. 2.

Заключение

Сексуально активные или готовые к сексуальному дебюту студентки-первокурсницы медицинского ВУЗа имеют низкий образовательный уровень по вопросам контрацепции, ИППП, осложнений аборта. Основными направлениями повышения репродуктивного потенциала студенток являются оптимизация сексуального и репродуктивного поведения в направлении профилактики абортов и урогенитальных инфекций, широкое внедрение в практику медикаментозного аборта и современных методов контрацепции, обладающих лечебно-профилактическими свойствами, и незамедлительного внедрения обучающих программ. Обучающие программы по репродуктивному здоровью, независимо от вида интервенции (лекции на курсе или семинары-тренинги в группах), одинаково эффективны и способствуют повышению уровня репродуктивных знаний у девушек-студенток.

Частота выявления хламидиоза среди студенток, пришедших на профилактическое обследование, составила 12%, что выше, чем соответствующий показатель в других странах. Факторами, ассоциированными с заражением C. trachomatis, оказались более молодой возраст начала половой жизни и большее число половых партнеров в течение жизни. Среди клинических проявлений у инфицированных чаще наблюдается изменение характера влагалищных выделений и зуд в области гениталий, однако при гинекологическом осмотре изменения выявляются редко.

Список литературы

  1. Хрянин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А., Алексенцев В.А., Тэйнина Т.Р., Анищенко О.Г., Латкина Н.В., Агамян Н.М. Распространенность хламидийной и гонококковой инфекций и особенности сексуального поведения у женщин репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология. 2004; 4: 44–7.
  2. Khryanin A.A., Reshetnikov O.V., Vlaspolder F. Comparison of APTIMA Combo 2 Assay with PCR Roche Assay for detection of Chlamydia trachomatis in endocervical swabs. Int. J. STD AIDS. 2007; 18: 871–2.
  3. Хрянин А.А., Решетников О.В. Хламидийная инфекция: от науки к практике. Киев: ООО Тетрис-принт; 2012. 180 с.
  4. Кисина В.И., ред. Протокол ведения больных «Инфекции, передаваемые половым путем». «Урогенитальная хламидийная инфекция». М.: Ньюдиамед; 2011: 164–91.
  5. Workowski K.A., Berman S.; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm. Rep. 2010; 59(RR-12): 1–10.
  6. Lau C.Y., Qureshi A.K. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex. Transm. Dis. 2002; 29: 497–502.
  7. Adimora A.A. Treatment of uncomplicated genital Chlamydia trachomatis infections in adults. Clin. Infect. Dis. 2002; 35(Suppl. 2): S183–6.
  8. Schillinger J.A., Kissinger P., Calvet H., Whittington W.L., Ransom R.L., Sternberg M.R. et al. Patient-delivered partner treatment with azithromycin to prevent repeated Chlamydia trachomatis infection among women: a randomized, controlled trial. Sex. Transm. Dis 2003; 30(1): 49–56.
  9. Golden M.R., Whittington W.L., Handsfield H.H., Hughes J.P., Stamm W.E., Hogben M. et al. Effect of expedited treatment of sex partners on recurrent or persistent gonorrhea or chlamydial infection. N. Engl. J. Med. 2005; 352(7): 676–85.

Об авторах / Для корреспонденции

Маринкин Игорь Олегович, доктор медицинских наук, профессор, ректор ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии НГМУ
Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52. E-mail: rectorngmu@yandex.ru
Хрянин Алексей Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии НГМУ, вице-президент РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов»
Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52. E-mail: khryanin@mail.ru
Решетников Олег Вадимович, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины СО РАМН
Адрес: 630089, Россия, Новосибирск, ул. Б. Богаткова, д. 175/1. E-mail: reshetnikov_ov@mail.ru
Соколова Татьяна Михайловна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии НГМУ
Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52. E-mail: tatyana3965@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь