Кровотечения при поздних сроках беременности и во время родов. Возможности органосохраняющих операций

Цель исследования. Определить возможность и целесообразность органосохраняющих операций у пациенток с массивными акушерскими кровотечениями различной этиологии.
Материал и методы. Проанализированы данные 444 историй родов, сопровождавшихся кровотечением: 112 пациенток с гипотоническим маточным кровотечением, 111 – с врастанием предлежащей плаценты в рубец на матке после кесарева сечения, 214 – с разрывом матки, 7 – с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, сопровождавшейся маткой Кювелера. Для остановки кровотечения все пациентки подвергались оперативному вмешательству или ангиохирургическому гемостазу.
Результаты. Органосохраняющие операции, предпринятые с использованием современных технологий (аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси, эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий), оказались эффективными при гипотонических маточных кровотечениях у 94,6% пациенток, при врастании предлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения – у 85,6%, при разрыве матки – у 94,4%, при матке Кювелера вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты – у 100%.
Заключение. В условиях использования указанных технологий в стационарах III уровня можно рекомендовать проведение органосохраняющих операций при акушерских осложнениях, сопровождающихся массивной кровопотерей.

Несмотря на широкое внедрение достижений научно-технического прогресса в современную акушерскую практику, в XXI веке, как и тысячи лет назад, женщины продолжают умирать от различных по генезу кровотечений, связанных с беременностью и родами. По данным ООН, показатель материнской смертности (МС) в мире снизился на 43% за последние 25 лет (с 385 на 100 000 родившихся живыми в 1990 году до 216 на 100 000 – в 2015 году), но доминирующей причиной смерти (27,1%) остаются акушерские кровотечения [1, 2].

Борьбу по снижению МС от кровотечений многие акушеры видят в гистерэктомии, и нередко приветствуется безотлагательный переход к удалению матки под девизом «лучше раньше, чем позже» [3]. В последние 20 лет стали развиваться органосохраняющие операции как альтернатива экстирпации матки при маточных кровотечениях, резистентных к консервативной терапии.

Известно, что наиболее частыми причинами массивных кровопотерь, при которых нередко встает вопрос о гистерэктомии, являются: гипотония матки, placenta accretа, разрыв матки и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, приводящая к матке Кювелера.

В России в настоящее время акушерским кровотечением принято считать кровопотерю ≥500 мл [3].

Кровопотеря более 1000–1500 мл (>15% объема циркулирующей крови (ОЦК)) рассматривается как массивная, одномоментная потеря крови объемом более 2000–2500 мл (25–35% ОЦК) – как угрожающая жизни [3–6].

Несмотря на обилие публикаций, посвященных методам остановки акушерских кровотечений, до настоящего времени вопрос о допустимости и целесообразности органосохраняющих операций при массивных кровопотерях во время беременности и родов окончательно не решен.

Цель работы: на основе собственных наблюдений определить возможность и целесообразность органосохраняющих операций у пациенток с массивными акушерскими кровотечениями различной этиологии.

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленной цели проанализированы 444 истории родов, которые произошли в акушерских стационарах Департамента здравоохранения г. Москвы с 1998 по 2015 гг., Перинатальном медицинском центре с 2006 по 2015 гг. и Клиническом госпитале Лапино с 2012 по 2015 гг. В исследование включены родильницы со сроком беременности ≥27 недель и клиническим диагнозом: гипотоническое маточное кровотечение (n=112), врастание предлежащей плаценты в рубец на матке после кесарева сечения (n=111), разрыв матки (n=214), матка Кювелера вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (n=7). Для пациенток с гипотоническим кровотечением дополнительными критериями включения были: объем кровопотери 1000 мл и более (≥15% ОЦК); из-за безуспешной попытки остановить кровотечение пациентки были подвергнуты оперативному вмешательству или ангиохирургическому гемостазу. Критерии исключения: срок беременности <27 недель; объем кровопотери при гипотоническом кровотечении <1000 мл (15% ОЦК); гипотоническое кровотечение, не потребовавшее хирургических вмешательств; клинический диагноз «предлежание плаценты».

Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных Statistica 6.0. Результаты исследования представлены как проценты для дискретных величин.

Результаты исследования

Гипотонические кровотечения

Многочисленные исследования, проведенные в Европе, США, Канаде, Австралии, подтверждают неуклонный рост числа послеродовых кровотечений за последние два десятилетия. Основную причину составляет гипотония матки, коррелирующая со стремительным повышением процента кесаревых сечений; увеличивающимся возрастом первобеременных и их соматическими заболеваниями; более частым применением препаратов для индукции и стимуляции родов [7–10]. У большинства пациенток выделить ведущий фактор риска не удается по причине многочисленных их комбинаций, хотя основные причины акушерских кровотечений хорошо известны и описаны в литературе [4, 9].

В настоящее время при возникновении послеродового кровотечения клиницисты придерживаются алгоритма, изложенного в Медицинской технологии Минздравсоцразвития России (ФС № 2010/141 от 29 апреля 2010 г.). Основными мероприятиями для остановки кровотечения на I этапе являются: ручное обследование матки (при родах через естественные родовые пути) и массаж матки, введение утеротонических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы (СЗП), инфузионная терапия. В качестве промежуточного этапа лечения при пограничной кровопотере 500–1000 мл применяют тампонаду матки баллонным катетером [5, 11].

Продолжающимся кровотечением во время кесарева сечения продиктована необходимость наложения компрессионных швов на матку с целью повышения ее контрактильности (B-Lynch, Pereira, Cho, горизонтальных и вертикальных скобообразных, различных модификаций квадратных швов). Для остановки маточного кровотечения нередко используется перевязка магистральных артерий таза (внутренних подвздошных артерий). Возникновение кровотечения после самопроизвольн...

Бреслав И.Ю.