Кровоток и патология гастродуоденальной слизистой оболочки у больных с сочетанием хронического панкреатита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: результаты сравнительного исследования

05.03.2018
212

Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

Цель исследования. Оценить состояние регионарного кровотока в слизистой оболочке (СО) тела, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) больных с сочетанием хронического панкреатита (ХП) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в зависимости от гастродуоденальной моторной активности, морфологических изменений гастродуоденальной СО и их возраста. Материал и методы. В исследование был включен 41 (27 мужчин и 14 женщин) больной ХП в возрасте от 20 до 64 лет с наличием ГЭРБ и 25 практически здоровых лиц (15 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 22 до 46 лет, составивших контрольную группу. Всем пациентам были проведены определение экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией СО тела, антрального отдела желудка и луковицы ДПК. Морфологическое состояние СО оценивали в срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Скорость гастродуоденального мукозального кровотока измеряли полярографическим методом. Сопоставительные исследования кровотока в гастродуоденальной СО и гастродуоденальной моторики были проведены на 23 больных. Результаты. Анализ гистологических данных больных с сочетанием ХП и ГЭРБ по сравнению с лицами контрольной группы выявил значимое преобладание в СО ДПК лимфоплазмоцитарной инфильтрации, желудочной метаплазии и железистой атрофии, а также существенное снижение высоты ворсинок, особенно у лиц старше 50 лет. Морфологические изменения в СО луковицы ДПК у больных сопровождались существенным (на 26,2%) снижением скорости кровотока по сравнению с его уровнем у лиц с неизмененной СО. Также отмечено значимое (в 1,5–1,7 раза) увеличение скорости мукозального кровотока в фазе моторной активности по сравнению с фазой моторного покоя у всех больных во всех отделах гастродуоденальной СО. Заключение. Полученные данные свидетельствуют, что у больных ХП в сочетании с ГЭРБ или НЭРБ гистологические изменения гастродуоденальной СО сопровождались по сравнению со здоровыми лицами понижением скорости мукозального кровотока, связанным с железистой атрофией тела и антрального отдела желудка, более выраженной у пациентов старше 50 лет. Также подтверждена возможность электрохимической регистрации гастродуоденальной моторной активности по характеру полярографических кривых клиренса водорода, отражающих скорость мукозального кровотока. Обнаруженные когерентные изменения гастродуоденальной моторной активности и скорости мукозального кровотока обоснованно предполагают их ассоциированную медикаментозную коррекцию.

Введение

Хронический панкреатит (ХП) нередко сочетается рефлюкс-эзофагитом (РЭ) различной степени выраженности [1, 2]. Однако, несмотря на всевозрастающую популяционную распространенность ХП и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), характер изменений кровотока в слизистой оболочке (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) при коморбидности ХП и ГЭРБ в точности не установлен. При заболеваниях поджелудочной железы большинство клинических и экспериментальных исследований были посвящены изучению тканевой микрогемоциркуляции в зависимости от выраженности панкреатита [3, 4], а также особенностям васкуляризации при ХП и раке поджелудочной железы [5–7]. Между тем у больных язвенной болезнью желудка и ДПК была выявлена четкая взаимосвязь изменений микроциркуляции, моторики и морфологии СО этих отделов желудочно-кишечного тракта [8–11]. Исходя из вероятных сходных функциональных и морфологических изменений гастродуоденальной зоны при сочетании ХП и ГЭРБ, необходимость соответствующих функционально-морфологических исследований становится очевидной.

Целью нашего исследования была оценка состояния регионарного кровотока в СО тела, антрального отдела желудка и ДПК больных с сочетанием ХП и ГЭРБ в зависимости от гастродуоденальной моторной активности, морфологических изменений гастродуоденальной СО и их возраста.

Методы

В исследование был включен 41 (27 мужчин и 14 женщин) больной ХП в возрасте от 20 до 64 лет (средний возраст – 40,0±2,3 года) с наличием ГЭРБ, проявившейся изжогой (1-я группа), и 25 практически здоровых лиц (15 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 22 до 46 лет (средний возраст – 34,4±4,3 года), составивших контрольную группу (2-я группа).

Согласно классификации TIGAR-O [12], у включенных в исследование больных имел место токсико-метаболический вариант ХП. Исходя из Манчестерской классификации ХП [13], у всех больных определена легкая или средняя степень тяжести заболевания. При оценке степени тяжести учитывались наличие: 1) панкреатической абдоминальной боли; 2) периодического или регулярного приема анальгетиков; 3) нарушений экзокринной и/или эндокринной функций; 4) морфологических признаков поражения поджелудочной железы при компьютерной томографии (КТ) или ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости; 5) перипанкреатических осложнений. Эндоскопические изменения СО пищевода оценивали, согласно 2-му пересмотру Лос-Анджелесской классификации: степень N – отсутствие изменений; степень M – минимальные изменения; степень А – одна или более эрозий менее 5 мм длиной между двумя складками СО; степень В – одна или более эрозий более 5 мм длиной между двумя складками СО; степень С – более одной эрозии, выходящей за пределы двух складок, но не распространяющейся на всю окружность пищевода; степень D – распространение эрозий на всю окружность пищевода [14, 15]. РЭ A–D-степеней мы относили к ГЭРБ, а изменения СО пищевода N–M-степеней – к неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). Среди 41 больного с сочетанием ХП и ГЭ 30 (73,2%) отнесены к НЭРБ и 11 (26,8%) – к ГЭРБ.

Помимо общеклинического обследования всем пациентам были проведены УЗИ или КТ брюшной полости, определение экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией СО тела, антрального отдела желудка и луковицы ДПК. Морфологическое состояние СО оценивали в срезах, окрашенных гематоксилином и эозином с раздельной оценкой (степень выраженности – 0–3, в баллах) воспалительной (мононуклеарной) инфильтрации, кишечной (или желудочной) метаплазии и железистой атрофии. Скорость гастродуоденального мукозального кровотока измеряли полярографическим методом (LP-60, Чехия) по клиренсу водорода во время эзофагогастродуоденоскопии и вычисляли по формуле: К=69,3/Т/2 мл/мин/100 г, где Т/2 – время полувыведения водорода (в минуту), требующееся для уменьшения первоначальной величины кровотока на 50%.

Сопоставительные исследования кровотока в гастродуоденальной СО и гастродуоденальной моторики были проведены 23 больным. Влияние моторной активности на уровень микроциркуляции в гастродуоденальной СО определяли по характеру полярогрофических кривых кровотока, которые при наличии фазы возбуждения гладкомышечных клеток стенки желудка и ДПК отражали изменения трансмукозной разности потенциалов [16]. При этом полярографическая кривая отражала не только скорость регионарного кровотока, но и состояние периодической моторной активности желудка и ДПК, отчетливо манифестируя медленные (базальный электрический ритм) и быстрые волны (спайковые потенциалы) крупно- и мелковолнистыми колебаниями [10, 17, 18]. При анализе полярографической кривой выделяли 2 фазы гастродуоденальной моторики: 1-я – фаза моторного покоя и 2-я – фаза моторной активности. Особенности гистологических изменений и скорости кровотока в гастродуоденальной СО в возрастном аспекте были изучены у 20 больных старше 50 лет (средний возраст – 56,7±0,6 года) и у 21 – моложе 50 лет (средний возраст – 35,7±0,8 года).

При статистической обработке данных использовали компьютерную программу «Microsoft Excel v. 10» (Microsoft, США). Количественные параметры исследования были представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего значения с определением 95% доверительного интервала (p<0,05).

Результаты

Анализ гистологических данных больных с сочетанием ХП и ГЭРБ по сравнению с лицами контрольной группы выявил значимое преобладание в СО ДПК лимфоплазмоцитарной инфильтрации, желудочной метаплазии и железистой атрофии, а также существенное снижение высоты ворсинок и недостоверное утолщение СО, вероятно из-за ее отечности (см. таблицу). Морфологические изменения в СО луковицы ДПК у больных 1-й группы сопровождались существенным (на 26,2%) снижением скорости кровотока по сравнению с его уровнем у лиц с неизмененной СО. В СО антрального отдела желудка пациентов с сочетанием ХП и ГЭРБ по сравнению со здоровыми людьми превалировали воспалительные изменения (отечность и гиперемия СО) с более выраженными лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, кишечной метаплазией и атрофией, подтвержденной значимой редукцией высоты железистого слоя. Кровоток в СО антрального отдела желудка у больных 1-й группы по сравнению с его уровнем у здоровых лиц был существенно ниже. Перестройка СО тела желудка в виде значимо преобладающих лимфоплазмоцитарной инфильтрации и атрофии желез у пациентов с сочетанием ХП и ГЭРБ по сравнению с лицами контрольной группы сопровождалась несущественным снижением скорости кровотока.

Морфологические исследования гастродуоденальной СО, проведенные на пациентах с сочетанием ХП и ГЭРБ в возрастных группах моложе и старше 50 лет, обнаружили в старшей возрастной группе существенное превалирование кишечной метаплазии (0,47±0,09 против 0,22±0,04 балла; р=0,007) и атрофии (0,80±0,08 против 0,53±0,06 балла; р=0,007) в антральном отделе желудка и атрофии желез (0,78±0,12 против 0,36±0,06 балла; р=0,001) и лимфоплазмоцитарной инфильтрации (1,53±0,11 против 0,92±0,02 балла; р=0,001) в теле желудка. Анализ изменений скорости кровотока в различных отделах гастродуоденальной СО у лиц старше 50 лет по сравнению с пациентами моложе 50 лет (рис. 1) показал существенное снижение кровотока в теле желудка (р=0,038) и антральном отделе (р=0,01), в то время как в СО луковицы ДПК уровень кровотока был примерно одинаковым (р>0,05).

Исследование взаимосвязи кровотока в СО тела и антрального отдела желудка, а также луковицы ДПК и гастродуоденальной моторной активности выявило значимое (в среднем в 1,5–1,7 раза) увеличение скорости кровотока в фазе моторной активности по сравнению с фазой моторного покоя (р=0,001) у всех больных ХП во всех отделах гастродуоденальной СО (рис. 2).

Обсуждение

Полученные результаты интересны в плане сопряженности нарушений гастродуоденальной моторной деятельности и мукозальной микроциркуляции, которые могли привести к нарушению тканевой перфузии и морфологическим изменениям СО [19]. С учетом однонаправленности моторно-микроциркуляторных изменений, наблюдавшихся не только у больных коморбидными ХП и ГЭРБ, но и у пациентов с язвенной болезнью желудка и ДПК [8, 19], логично предположить, что гастродуоденальный моторно-микроциркуляторный континуум, являясь центральным эффекторным механизмом гастропротекции [20], позволяет по-новому оценить универсальный эффект восстановления микроциркуляции при нормализации моторной деятельности в эзофагогастродуоденальной зоне, которая нарушается и при ХП, и при ГЭРБ. Имеет значение и более медленное улучшение эзофагеальной моторики, и исчезновение изжоги у больных НЭРБ по сравнению с ГЭРБ [21].

Уменьшение кровотока у больных атрофией СО желудка, выявленное в нашем исследовании, могло быть обусловлено редукцией капсаициновых нервных окончаний в антральном отделе желудка и пониженной экспрессией кальцитонин-ген-родственного пептида, стимулирующего кровоток, а также ослаблением протективного биосинтеза простагландинов [22] и снижением уровня гастрина-17 [23]. Рассматривается гипотеза нарушения микроциркуляции, вызванного асимметричным диметиларгинином (ADMA) – клиническим и экспериментальным биомаркером гастритического повреждения [24]. По данным авторитетных авторов, регуляция стимулов, контролирующих секрецию бикарбонатов и мукозальный дуоденальный кровоток, является синхронной и нераздельной [25]. Поэтому сходный уровень скорости кровотока в ДПК у больных разного возраста можно объяснить примерно одинаковой и невыраженной степенью ХП – легкой или средней – с относительно сохраненной экзокринной функцией поджелудочной железы, включающей выработку бикарбонатов и обеспечивающей барьерную функцию ДК.

Наличие существенного прироста скорости кровотока в СО тела, антрального отдела и луковицы ДПК в ответ на функциональную нагрузку – мышечное сокращение – свидетельствовало о сохранении адекватной адаптивной реакции ДПК и желудка у больных легкой и средней степеней ХП. Этот эффект может быть следствием активации афферентных капсаициновых нейронов такими физиологическими стимулами, как растяжение желудка [26].

Заключение

Полученные данные свидетельствуют, что у больных ХП в сочетании с ГЭРБ или НЭРБ гистологические изменения гастродуоденальной СО сопровождались по сравнению со здоровыми лицами понижением скорости мукозального кровотока, связанным с железистой атрофией тела и антрального отдела желудка, более выраженной у пациентов старше 50 лет. Подтверждена возможность электрохимической регистрации гастродуоденальной моторной активности по характеру полярографических кривых клиренса водорода, отражающих скорость мукозального кровотока. Обнаруженные когерентные изменения гастродуоденальной моторной активности и скорости мукозального кровотока обоснованно позволяют предполагать возможность их ассоциированной медикаментозной коррекции.

В этом плане большое значение имеет выбор медикаментозных препаратов с учетом их возможного стимулирующего или редуцирующего влияния на кровоток. При этом назначение препаратов, нормализующих эзофагогастродуоденальную моторику, может способствовать улучшению микроциркуляции в СО желудка и ДПК при коморбидных ХП и ГЭРБ.

Список литературы

1. Пахомова И.Г. Клинические и терапевтические аспекты сочетанного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и хронического панкреатита. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2008;6:68–73.

2. Губергриц Н.Б., Крюк Н.А. Особенности лечения больных хроническим панкреатитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Гастоэнтерол. (СПб.) 2007;1–2:114.

3. Reber P.U., Patel A.G., Kusske A.M., et al. Pancreatic hemodynamics in chronic pancreatitis: a compartment syndrome. Gastroenterology. 1995;108:A257.

4. Sugimoto M., Takada T., Yasuda H. A New Experimental Pancreatitis by Incomplete Closed Duodenal Loop: The Influence of Pancreatic Microcirculation on the Development and Progression of Induced Severe Pancreatitis in Rats. Pancreas. 2004;28(4):e112–19.

5. Hocke M., Dietrich C.F. Vascularisation Pattern of Chronic Pancreatitis Compared with Pancreatic Carcinoma: Results from Contrast-Enhanced Endoscopic Ultrasound. Int. J. Inflam. 2012;2012:420787. Doi: 10.1155/2012/420787.

6. Tawada K., Yamaguchi T., Kobayashi A., Ishihara T., Sudo K., Nakamura K., Hara T., Denda T., Matsuyama M., Yokosuka O. Changes in tumor vascularity depicted by contrast-enhanced ultrasonography as a predictor of chemotherapeutic effect in patients with unresectable pancreatic cancer. Pancreas. 2009;38(1):30–5.

7. Nishida M., Koito K., Hirokawa N., Hori M., Satoh T., Hareyama M. Does contrast-enhanced ultrasound reveal tumor angiogenesis in pancreatic ductal carcinoma? A prospective study. Ultrasound. Med. Biol. 2009;35:175–85.

8. Маев И.В., Горбань В.В., Салова Л.М. Кровоток и морфофункциональное состояние гастродуоденальной слизистой в разные фазы язвенной болезни. Тер. архив. 2007;79(8):57–62.

9. Elizalde J.I., Mendez A., Gomez J., del Rivero M., Gironella M., Closa D., Quintero E., Pique J.M. Gastric mucosal blood flow changes in helicobacter pylori infection and NSAID-induced gastric injury. Helicobacter. 2003;8(2):124–31.

10. Mittal R.K. Pathophysiology of gastroesophageal reflux: motility factors. Gastroenterology. 2003;38(Suppl. 15):7–12.

11. Miyazaki S.M., Matsuda M. G., Misumi A., et al. Original article blood flow, acidity and atrophic changes of the gastric mucosa in mongolian gerbils infected with helicobacter pylori. Digest. Endoscopy. 2001;13:195–201.

12. Nair R.J., Lawler L. Chronic Pancreatitis. Am. Fam. Physician. 2007;76(11):1679–88.

13. Bagul A., Siriwardena A.K. Evaluation of the Manchester Classification System for Chronic Pancreatitis. J. Pancreas (Online). 2006;7(4):390–96.

14. Hoshihara Y. Reflux esophagitis. In: Nagasako K., Fujimori T., Hoshihara Y., Tabuchi M., eds. Atlas of Gastroenterologic Endoscopy by High-Resolution Video-Endoscopy. Tokyo: Igaku-Shoin, 1998. 32 р.

15. Hongo M. Minimal changes in reflux esophagitis: red ones and white ones. J. Gastroenterol. 2006;41:95–9.

16. Castedal M., Abrahamsson H. High-resolution analysis of the duodenal interdigestive phase III humans. Neurogastroenterol. Mot. 2001;13:473–81.

17. Bjomsson E.S., Abrahamsson H. Contractile patterns in patients with severe chronic dyspepsia. Am. J. Gastroenterol. 1999;94:54–63.

18. Горбань В.В., Пономарева Е.П., Каруна Ю.Ю., Наурбиева Е.Н. Морфомикроциркуляторный профиль гастродуоденальной слизистой у больных язвенной болезнью в зависимости от фазы язвы и гастродуоденальной моторной активности. Кубанский научный медицинский вестник. 2009;4:83–7.

19. Маев И.В., Горбань В.В., Никушкина И.Н. Зависимость гастродуоденального кровотока от моторной активности и желудочной секреции у больных язвенной болезнью. Медицинский вестник МВД. 2007;2:25–8.

20. Brzozowska I., Ptakbelowska A., Pawlik M., Pajdo R., Drozdowicz D., Konturek S.J., Pawlik W.W., Brzozowski T. Mucosal strengthening activity of central and peripheral melatonin in the mechanism of gastric defense. J. Physiol. Pharmacol. 2009;60(suppl l);7:47–56.

21. Shida H., Sakai Y., Hamada H., Takayama T. The daily response for proton pump inhibitor treatment in Japanese reflux esophagitis and non erosive reflux disease. J. Clin. Biochem. Nutr. 2013;52(1):76–81.

22. Arai К., Ohno T., Saeki T., Mizuguchi S., Kamata K., Hayashi I., Saigenji K., Murata T., Narumiya S., Majima M. Endogenous prostaglandin I2 regulates the neural emergency system through release of calcitonin gene related peptide. Gut. 2003;52:1242–49.

23. Chloiro N., Russo F., Riezzo G. Effect of Helicobacter pylori infection on gastric emptying and gastrointestinal hormones in dyspeptic and healthy subjects. Dig. Dis. Sci. 2001;46(1):46–53.

24. Zhang Z., Zou Y.Y., Li F.J., Hu C.P. Asymmetric dimethylarginine: A novel biomarker of gastric mucosal injury? World J. Gastroenterol. 2011;17(17):2178–80.

25. Kaunitz J.D., Akiba Y. Acid-sensing protective mechanisms of duodenum. J. Physiol. Pharmacol. 2003;54 (Suppl l);4:19–26.

26. Holzer P. Neural emergency system in the stomach. Gastroenterology. 1998;114(4):823–39.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: В.В. Горбань – д.м.н., зав. кафедрой поликлинической терапии с курсом ОВП (СМ) ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, Краснодар, Россия; e-mail: gorbanvv@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь