Кровоток в средней мозговой артерии при тяжелых формах гемолитической болезни плода и многократных внутриутробных переливаниях крови

Цель. Оценить диагностическую значимость значений максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии (МСК СМА) и ∆МСК от 1,5 Multiple of Median (MoM)) для определения показаний к проведению многократных внутриутробных переливаний крови (ВПК) плодам с гемолитической болезнью (ГБ).
Материалы и методы. Обследовано 99 пациенток со среднетяжелым (n=4), тяжелым течением желтушной формы ГБ плода (n=74) и отечной формой ГБ плода (n=21). У 40 пациенток произведено 3 ВПК, у 28 пациенток – 4 ВПК, у 31 пациентки – 5–7 ВПК. Оценена чувствительность определения
∆МСК от 1,5 MоМ перед ВПК.
Результаты. Измерение ∆МСК от 1,5 МоМ позволяет оценить выраженность анемии у плода при тяжелых формах ГБ плода. Гемотрансфузия повышает уровни гемоглобина и гематокрита и, как следствие, снижает величину МСК СМА. Но из-за гемолиза эритроцитов через 7–20 дней после ВПК уровни гемоглобина и гематокрита вновь снижаются, а величина МСК СМА повышается, что требу- ет проведения последующих ВПК. Чувствительность определения ∆МСК от 1,5 МоМ перед 2-м ВПК составила 90,9%. Перед 3–6-м ВПК чувствительность определения ∆МСК от 1,5 МоМ снижалась и составляла 79,8%; 64,4%; 51,6% и 45,5% соответственно.
Заключение. Повышение МСК СМА более 1,5 МоМ может служить показанием для проведения первых двух ВПК. Показания к проведению третьего и последующих ВПК должны в большей мере основы- ваться на расчете предполагаемой скорости снижения гематокрита.

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) в ряде стран продолжает оставаться одной из причин перинатальной заболеваемости и смертности, поэтому диагностика и лечение данной патологии не теряют своей актуальности до настоящего времени [1–4].

Для диагностики ГБП широко применяется ультразвуковое исследование [5–8]. При ультразвуковом исследовании особое внимание уделяется признакам ГБП (плацентомегалии, гепатоспленомегалии, многоводию) и выявлению отечной формы заболевания (асцита, гидроперикарда, гидроторакса, «двойных контуров» мягких тканей плода). Однако эти ранее общепризнанные ультразвуковые маркеры ГБП сегодня не являются специфическими и не расцениваются как основные ультразвуковые критерии тяжести ГБП [1, 2]. Для антенатальной диагностики ГБП, основным патогномоничным симптомом которой является анемия, в настоящее время широко проводится допплерометрическое исследование максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии (МСК СМА) [2, 7, 9–13]. Однако информативность этого «неинвазивного» протокола ведения беременных с резус-сенсибилизацией при многократных внутриутробных переливаниях крови (ВПК) до настоящего времени не изучена. Цель исследования: оценить диагностическую значимость значений МСК СМА и ∆МСК от 1,5 Multiple of Median (MoM) для определения показаний к проведению многократных ВПК плодам с гемолитической болезнью (ГБ).

Материалы и методы

Настоящая работа выполнена на базе перинатального центра третьего уровня – ГУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» (ЦПСиР) Департамента здравоохранения г. Москвы. Согласно поставленной цели, было проанализировано течение беременности и родов у 99 пациенток с резус-сенсибилизацией, которым за период с 2014 по 2018 гг. в ЦПСиР в сроки от 19 до 33 недель гестации проводились многократные ВПК.

Критерием включения в исследование стало проведение многократных внутриутробных гемотрансфузий (трех и более) у пациенток с резус-сенсибилизацией во время текущей беременности. Критериями исключения были: отсутствие ГБП у беременных с резус-сенсибилизацией; легкое течение ГБП, не требующее проведения ВПК; проведение одного или двух ВПК у беременных с резус-сенсибилизацией; позднее обращение пациентки с тяжелыми формами ГБП в ЦПСиР (после 30 недель гестации).

С целью установления степени выраженности анемии и определения показаний к проведению кордоцентеза и ВПК у всех 99 беременных с резуссенсибилизацией определяли значение МСК СМА с последующей зональной оценкой ее показателей по номограмме, разработанной G. Mari [14] и принятой в нашей клинике [15]. Измерение МСК производили в проксимальном отделе СМА плода на 1–2 мм выше отхождения от виллизиева круга при угле инсонации, равном нулю. Величина МСК СМА измерялась перед каждым ВПК и после него и выражалась в см/с; при этом фиксировалось самое высокое значение из 3 последовательных измерений удовлетворительного качества.

Выявление величины МСК СМА, соответствующей зоне «А» и указывающей на высокую вероятность развития тяжелой анемии у плода, а также наличие ультразвуковых признаков ГБП и отягощенного акушерского анамнеза у пациентки служили показанием для проведения кордоцентеза.

В полученной путем кордоцентеза крови из вены пуповины определялись группа крови и резус-фактор плодов, а также с помощью автоматического анализатора, расположенного непосредственно в операционной, оценивались уровни гемоглобина и гематокрита.

Показанием к ВПК было снижение уровня гематокрита в пуповинной крови плода ниже гестационной нормы на 15% в сроки от 19 до 33 недель беременности. Объем крови для ВПК рассчитывали индивидуально по формуле J.M. Bowman [16] на основе величин предполагаемой массы плода, гематокрита плода и донора, а также фетоплацентарного объема крови, соответствующего данному сроку беременности. Противопоказаниями к выполнению ВПК были: угроза прерывания беременности, выраженные нарушения свертывающей системы крови у матери.

Всего у 99 беременных с резус-сенсибилизацией выполнено 399 ВПК. Показаниями к повторным ВПК были: скорость снижения гематокрита на сроках 20–24 недель, равная 1,6–2,5%/сут, 25–27 недель – 1,2–1,5%/сут, 28–30 недель – 0,8–1,1%/сут, 31–32 недели – 0,6–1,0%/сут; давность предыдущей трансфузии 2–3 недели; значения МСК СМА в зоне А; срок гестации до 33 недель.

Скорость снижения гематокрита в пуповинной крови принимали за основное показание к повторным ВПК (золотой стандарт) и рассчитывали как соотношение разницы между уровнем гематокрита до следующего и после предыдущего ВПК к количеству дней между процедурами. У 40 из 99 (40,4%) пациенток проведены 3 ВПК плоду, у 28 (28,3%) – 4 ВПК, у 20 (20,2%) – 5 ВПК, у 10 (10,1%) – 6 ВПК, у 1 (1%) – 7 ВПК.

Несмотря на проводимую терапию, 4 (4%) плода погибли антенатально. Среднетяжелое течение желтушной формы ГБ (уровень гемоглобина 140–100 г/л) выявлено у 4 из 95 (4,2%) выживших новорожденных (сроки родоразрешения составили 32,9 (1,7) недели); тяжелое течение желтушной формы ГБ (уровень гемоглобина <100 г/л) – ...

Коноплянников А.Г., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Смирнова А.А., Найденова И.Е., Латышкевич О.А.