Круглый стол. Актуальные проблемы профилактики инвалидности и оценки степени трудоспособности при ишемической болезни сердца

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2014.12.54-55

17.12.2014
693

16 мая 2014 г. в Москве в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» состоялся круглый стол на тему «Актуальные проблемы профилактики инвалидности и оценки степени трудоспособности при ишемической болезни сердца». Обсудив уровень инвалидизации населения вследствие болезней системы кровообращения в Российской Федерации, проблемы оценки степени ограничений способности к трудовой деятельности при ишемической болезни сердца, методологические, клинические, психологические и социальные аспекты профилактики инвалидности после применения высокотехнологичных методов лечения, участники круглого стола отмечают следующее.

Уровень инвалидности является одним из основных показателей здоровья населения и зависит от многих факторов, в том числе от демографической ситуации, заболеваемости, деятельности органов и учреждений здравоохранения и социальной защиты, от нормативно-правовой базы по проблеме инвалидности, в том числе законов РФ и постановлений Правительства РФ по социальной поддержке различных категорий инвалидов, реальных мер государственной поддержки, получаемых инвалидами.

В России, по данным Росстата, на 1 января 2013 г. общая численность инвалидов составила более 13 млн, 50% из которых — лица трудоспособного возраста. Первое место среди причин инвалидности занимают болезни системы кровообращения (по Международной классификации болезней) и прежде всего ишемической болезни сердца (ИБС). Особую актуальность эта проблема приобретает в связи с ратификацией Россией Конвенции о правах инвалидов от 3 мая 2012 г., что, безусловно, требует соответствующих изменений в политике государства в отношении к инвалидам и вопросам проведения медико-социальной экспертизы (МСЭ).

Одной из основных целей приоритетного национального проекта «Здоровье» являлось уменьшение смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) путем снижения в популяции факторов риска их развития, а также внедрение высокотехнологичных видов медицинской помощи. Строительство и ввод в эксплуатацию кардиохирургических центров нового поколения в рамках этого проекта значительно повышают доступность и качество кардиохирургической помощи населению. Количество процедур коронарного шунтирования (КШ), выполненных в нашей стране за последние 5 лет, увеличилось более чем в 5 раз и достигло к 2012 г. более 34 тыс. Доказано, что КШ увеличивает продолжительность жизни и повышает ее качество у большинства больных. Одним из критериев эффективности хирургического вмешательства является сохранение трудоспособности пациентов. Однако результаты отечественных исследований демонстрируют низкий процент возвращения больных к трудовой деятельности, что нивелирует высокий клинический эффект КШ и снижает социальную значимость этого вида лечения.

Несмотря на объективное улучшение клинического состояния большинства оперированных пациентов (по данным исследований, выполненных на базе Челябинского межобластного кардиохирургического центра и ФГБУ НИИ комплексных проблем ССЗ СО РАМН г. Кемерово), показатели трудоспособности после КШ даже ухудшаются. У всех пациентов, имевших инвалидность до операции, при переосвидетельствовании в послеоперационном периоде инвалидность подтверждается. Кроме того, дополнительно к этому 25% пациентов трудоспособного возраста после операции становятся впервые признанными инвалидами. Результаты исследований, представленных на круглом столе, свидетельствуют о слабой связи между заключениями бюро МСЭ об ограничениях способности к трудовой деятельности и послеоперационной динамикой клинико-функциональных показателей. Врачи поликлинического звена не готовы менять в послеоперационном периоде исходные диагнозы. Более чем у 50% пациентов при направлении на МСЭ и определении способности к трудовой деятельности отсутствует оценка степени функциональных нарушений с помощью таких методов, как эхокардиография, оценка толерантности к физической нагрузке (ТФН), т. е. оценка степени функциональных нарушений не объективизирована. Зачастую пациенты направляются на МСЭ несвоевременно — в среднем через 3—4 мес независимо от прогноза. Вместе с тем известно, что такие сроки определены только для пациентов с очевидно неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом. В то же время у пациентов с благоприятным прогнозом период временной нетрудоспособности может составлять до 10 мес.

Еще одним условием, определяющим низкий возврат пациентов к труду, являются субъективные факторы. Так, до сих пор у врачей и пациентов существует мнение, что операция на сердце выполняется только при очень тяжелом заболевании сердца, что требует для пациента соблюдения после операции постоянного лечебно-охранительного режима, при этом ставится знак равенства между необходимостью лечения, наблюдения и ограничением трудоспособности этих больных.

Одной из причин высокого уровня инвалидности после операций на сердце является отсутствие в послеоперационном периоде эффективной системы реабилитации. Структура кардиохирургических центров не предусматривает реабилитационных отделений. Стационарный этап при кардиохирургическом лечении сокращен до 10 дней, после операции больные вынуждены проходить лечение в общебольничной сети, что в значительной мере снижает эффективность реабилитации кардиохирургических пациентов. Полноценная реабилитация в настоящее время недоступна для значительного числа оперированных больных.

К сожалению, до сих пор отсутствует и нормативное обеспечение контроля качества восстановительного лечения больных, перенесших операции на сердце. При этом медико-экономические стандарты медицинской помощи больным с диагнозами ИБС, стабильной стенокардии и других форм хронической ИБС не могут обеспечить качественной помощи пациентам после КШ на этапе специализированной медицинской реабилитации. Отсутствие стандартизованного клинического протокола обследования и лечения больных, переводимых непосредственно из кардиохирургических клиник для реабилитации, подчеркивает отсутствие сформированной концепции медицинской реабилитации больных этой категории.

Таким образом, структура и причины инвалидности (и/или невозвращения к работе) после операций на сердце разнообразны. Существенное значение для определения группы инвалидности имеют не только клинико-функциональное состояние пациента и тяжесть болезни, но и социальные и психологические факторы как у пациентов, так и у врачей. Одной из важных причин низкого процента пациентов, вернувшихся после КШ к профессиональной трудовой деятельности, является отсутствие в стране единой междисциплинарной программы системы реабилитации после кардиохирургических вмешательств. Вместе с тем имеются неоспоримые доказательства успешности таких программ в отношении как прогноза, так и показателей качества жизни, в том числе возвращения пациента к трудовой деятельности. Фактически реабилитация кардиохирургических пациентов «не успевает» за успехами кардиохирургии. Она недоступна значительному числу оперированных больных, что порождает множество как медицинских, так и социальных проблем и снижает потенциальную эффективность проведенных операций.

Итогом этого у пациента после реваскуляризации миокарда являются низкие показатели качества жизни, нежелание возвращаться к труду и, соответственно, высокий уровень инвалидности. Большие затраты на каждую операцию КШ и ежегодное увеличение их количества становятся для государства тяжелым экономическим бременем.

На основании изложенного с целью выработки предложений по совершенствованию системы стандартизации оказания медицинской помощи в Российской Федерации участники круглого стола решили следующее.

1. Считать важными и своевременными предпринимаемые в настоящее время государственные инициативы по профилактике хронических неинфекционных заболеваний и по увеличению объемов высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ССЗ.

2. Признать целесообразным проведение широкомасштабных мероприятий для максимизации возврата к трудовой деятельности пациентов с ССЗ после хирургической реваскуляризации миокарда, включая:

  • проведение междисциплинарного научного исследования, направленного на выявление факторов, влияющих на способность к трудовой деятельности после применения высокотехнологичных методов лечения ИБС;
  • проведение сравнительного анализа социально-демографических и клинико-функциональных характеристик больных в зависимости от наличия или отсутствия инвалидности до и после операции;
  • изучение мнения пациентов относительно удовлетворенности и качества жизни после оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
  • принятие на основе проведенного анализа (с учетом таких факторов, как распространенность инвалидности, потребность в реабилитационных услугах, социально-экономический статус, результаты и недостатки текущей практики, а также психологические и социальные барьеры) стратегии и плана работы в данном направлении, предусмотрев конкретные мероприятия, сроки их реализации, ответственных лиц и механизмы достижения намеченных результатов;
  • обоснование и разработку стандартизованного клинического протокола обследования и лечения больных, переводимых непосредственно из кардиохирургических отделений для реабилитации в специализированные отделения восстановительного лечения;
  • активизирование последипломного обучения врачей амбулаторно-поликлинических учреждений основным принципам МСЭ и реабилитации в соответствии с клинической специальностью.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения мультидисциплинарного исследования, в котором должны участвовать кардиологи, сердечно-сосудистые хирурги, специалисты в области МСЭ, для уточнения причин инвалидности после КШ и разработки критериев оценки трудоспособности больных, подвергающихся кардиохирургическому лечению.

Рабочая группа по согласованию текста резолюции: О.Л. Барбараш (Кемерово), Р.К. Кантемирова (Санкт-Петербург), И.В. Самородская (Москва), С.В. Сердюков (Санкт-Петербург), Л.А. Эфрос (Челябинск), О.О. Салагай (Москва), В.Ю. Семенов (Москва), Д.М. Аронов (Москва), С.А. Бойцов (Москва).

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь