Урология №5 / 2015
Купирование кровотечений из просвета изолированного сегмента нижней полой вены при удалении опухолевых тромбов
Харьковский национальный медицинский университет; КУОЗ «Областной центр урологии и нефрологии им. В. И. Шаповала», Харьков; Белгородский государственный национальный исследовательский университет
В статье проанализированы хирургические методы коррекции кровотечения из просвета изолированного сегмента нижней полой вены (НПВ) во время тромбэктомии. В исследование были включены 13 пациентов с опухолевыми тромбами НПВ. Источники кровотечения разделили на вариантные поясничные вены и поясничные вены инфраренального отдела НПВ. К вариантным поясничным венам относили сосуды, дренирующиеся в НПВ по ее задней поверхности на супраренальном уровне. Объем кровопотери из просвета изолированного сегмента НПВ при тромбэктомии варьировался от 100 до 3500 мл и состалял в среднем 507,3 мл. К основным источникам кровотечений относились поясничные вены инфраренального отдела НПВ, расположенные на расстоянии менее 10 мм от устья правой почечной вены (85,7%). Вариантные вены встречались гораздо реже – в 35,7% случаев. Диаметр их устьев и, соответственно, объем кровопотери из них были существенно меньше по сравнению с таковыми в группе кровотечений из инфраренальных поясничных сосудов. В 2 (15,4%) случаях устья венозных притоков были прошиты изнутри полой вены. Шести (46,2%) пациентам для остановки кровотечения наложили зажим на поясничные вены после удаления тромба.
В 4 (66,7%) наблюдениях этот маневр удалось выполнить успешно. В остальных 5 (30,58) кровотечение купировали путем сдавления вероятной зоны локализации устья вариантной или поясничной вены пальцами или тупфером. При невозможности остановки кровотечения подобным способом кровь из просвета НПВ эвакуировали с помощью отсоса и как можно быстрее ушивали кавотомическую рану. С учетом низкой эффективности, высокой сложности и рискованности имеющихся методов коррекции кровотечения из просвета НПВ необходимо еще на дооперационном этапе иметь визуальную информацию о локализации и числе возможных источников кровотечения.
Введение. Внутривенозное распространение почечно-клеточного рака служит частой хирургической проблемой, так как наблюдается более чем у 30% пациентов [1–6]. В 4–10% случаев опухолевые тромбы обнаруживаются в просвете нижней полой вены (НПВ). Одним из наиболее распространенных осложнений, возникающих при удалении внутривенозной части опухоли, считается массивное кровотечение. Общая кровопотеря во время оперативного вмешательства, включающего удаление неопластического тромба, определяется многими факторами и в основном является следствием кровотечений из поврежденных коллатеральных сосудов при выделении почки и НПВ, из просвета НПВ после удаления тромба, а также из полой вены, печеночных вен и паренхимы печени при их интраоперационной травме.
Современные хирургические подходы к удалению опухолевых внутривенозных тромбов основываются на технике васкулярной изоляции, которая препятствует эмболии легочной артерии опухолевыми массами и уменьшает вероятность массивного кровотечения из просвета вены [1, 3, 7–11]. Данная методика включает наложение зажимов на НПВ выше и ниже тромба, а также на контралатеральную почечную вену (техника трех турникетов). При «высоком» распространении опухоли применяется маневр Pringle для блокады печеночного кровотока [12, 13]. Тем не менее в ряде ситуаций при использовании классической васкулярной изоляции во время кавотомии отмечается активное выделение крови из просвета НПВ. Это связано с поступлением крови в зону операции из других притоков, которые в большинстве случаев представлены поясничными венами. Неполный васкулярный контроль может сопровождаться существенным кровотечением, затрудняющим обзор внутренней поверхности НПВ и препятствующим радикальному удалению опухоли.
Целью настоящего исследования было изучить клинические аспекты кровотечений из изолированного сегмента НПВ после кавотомии и эвакуации тромба.
Материалы и методы. В исследование вошли 13 пациентов с распространением почечно-клеточного рака в просвет НПВ, оперированных в Харьковском областном нефроурологическом центре им. В. И. Шаповала с 2012 по 2014 г. и имевших кровотечение из просвета НПВ при удалении опухолевого тромба.
Средний возраст больных составил 57,4 года (от 37 до 72 лет). Опухолевые тромбы в 3 (23,1%) наблюдениях достигали каворенального, в 5 (38,5%) – подпеченочного, в 3 (23,1%) – ретропеченочного отдела НПВ, а у 2 (15,4%) больных проникали в супрадиафрагмальный сегмент НПВ. Опухоли исходили из правой почки в 8 (61,5%) наблюдениях, из левой – в 5 (38,5%). Инвазия интралюминальной опухоли в стенку НПВ имела место в 3 (23,1%) случаях. У 4 (30,8%) пациентов были обнаружены синехии между тромбом и эндотелием, требовавшие кюретажа интралюминальной поверхнос...
