LARC – методы первого выбора в профилактике нежелательной беременности и повторного аборта

В обзоре представлены опубликованные за последние 5 лет результаты исследований, посвященных наиболее предпочтительным методам контрацепции для женщин после прерывания нежелательной беременности, и обоснование рекомендаций с учетом их доказательной базы. По мнению большинства исследователей, после аборта методами «первого выбора» являются пролонгированные обратимые методы контрацепции (LARC) – имплантаты и внутриматочные средства. Введение их рекомендуется сразу после прерывания беременности, в т. ч. медикаментозным методом, что способствует повышению приверженности методу и снижению числа последующих нежелательных беременностей в отсутствие повышенного риска осложнений по сравнению с отсроченным введением.

Несмотря на значительное снижение общего количества абортов и достижение европейского показателя в 2010 г. (28 случаев на 1000 женщин фертильного возраста), число нежелательных беременностей в нашей стране продолжает оставаться наиболее высоким среди общего количества зарегистрированных беременностей – 56 %, т. е. одним из самых высоких в Европе (30 %), и сопоставимо с таковым в США (47 %) [2, 22, 30].

Специалисты отмечают, что высокая частота нежелательных беременностей связана с низкой приемлемостью и частой сменой методов контрацепции и может частично быть результатом относительно низкого использования пролонгированных обратимых методов контрацепции [29].

В России, как и во всем мире, большая часть абортов – повторные [2, 14], что определяет актуальность их профилактики наиболее эффективными методами.

Целью настоящего обзора явился поиск рекомендаций, основанных на доказательствах, в отношении наиболее оптимальных и приемлемых контрацептивов с высоким уровнем эффективности и приверженности для женщин, перенесших прерывание нежелательной беременности. Поиск осуществлялся в базах данных Cochrane collaboration, PubMed, Medline, на сайтах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Королевского и Американского обществ акушеров-гинекологов (RCOG, Великобритания, и ACOG, США), Национальной федерации абортов (NAF, США), Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) и Института Гуттмахера (США) [4, 9, 16, 22, 25]. Рекомендации приводятся в соответствии со степенью доказательности, основанной на научных исследованиях, выполненных согласно требованиям доказательной медицины.

Степень доказательности рекомендаций приводится в соответствии с исследованиями, основанными на доказательствах, по данным RCOG [16]:

• А: доказательства, основанные на рандомизированных контролируемых исследованиях;
• B: доказательства, основанные на других надежных экспериментальных или наблюдательных исследованиях;
• C: доказательства основаны на ограниченных данных, опирающихся на мнения специалистов и имеющих одобрение авторитетных экспертов;
• D: данные GPP (Good Practice Point – хороший практический опыт) – доказательств не существует, выводы основаны на клиническом опыте многопрофильной группы специалистов.

Методы контрацепции, рекомендуемые для использования после аборта

В качестве «первой линии» контрацепции для большинства женщин, в особенности после аборта, рекомендуются пролонгированные обратимые методы контрацепции – Long-Acting Reversible Contraception (англ., LARC), или методы внутрисемейного контроля над рождаемостью, которые обеспечивают эффективную контрацепцию в течение длительного периода времени (не чаще чем 1 раз в месяц или за цикл) без вмешательства пациентки (уровень А) [4, 9].

Эти методы отнесены экспертами к «топ-уровню» наиболее значимых обратимых методов, в общей характеристике которых отмечаются мотивация для долгосрочного использования контрацепции, отсутствие необходимости в соблюдении правил использования со стороны пациентки, высокий уровень клинической и экономической эффективности [16].

Преимущества и ограничения использования

Доступные в России LARC-методы включают [1]:

• подкожные противозачаточные имплантаты (Импланон, Импланон НКСТ); срок использования – 3 года;
• гормональная левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (LNG-внутриматочная спираль (ВМС); IUC или intrauterine LNG device system или IUS); срок использования – 5 лет.
• негормональные внутриматочные устройства с медью (Cu-ВМС; intrauterine device – IUD): T-Cu 380A; срок использования – 10 лет; другие модели – 3–5 лет.

Некоторые короче действующие методы иногда также относят к LARC: депо медроксипрогестерона ацетата для инъекций – Депо-Провера, комбинированные вагинальные кольца и комбинированные накожные пластыри (в настоящем обзоре не рассматриваются).

Согласно медицинским критериям приемлемости ВОЗ (2009) [32] и адаптированной к России версии (2012) [1], для использования LARC-методов имеется незначительное число противопоказаний и почти все женщины имеют возможность применять имплантаты или внутриматочные спирали (уровень В). Особого внимания в практической работе требуют женщины, перенесшие прерывание нежелате...

Г.Б. Дикке