Лаксативная болезнь: современный взгляд на проблему

24.03.2017
Просмотров: 815

(1) ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; (2) ФКУЗ «Главный клинический госпиталь» МВД России, Москва

Статья посвящена проблеме лаксативной болезни, которая нередко развивается при нерациональной терапии хронического запора, а также при злоупотреблении слабительными препаратами. Рассмотрена патогенетическая составляющая данной патологии, представлены актуальные диагностические и терапевтические подходы.

Вопросы рационаd893льной теbb81рапии хр2fa4онического за1950по41a8рad710370а (ХЗ1bb3) б76c5езусловно за1950трагивают одни иf5b1з самых актуальных тем9cb3 в современной гаст48ebроэнтерологии. Ведь от1a05 сd7edвоев344dременного и адекватного лечae37ения паци024aента за1950висит каadaaчество жиf5b1зни больного – важный интегральный и н693fеза1950висимый по41a8каза1950тель в695eысокой эффективности теbb81рапии.

Актуальность вопроса по41a8дчb16dеркивается статистическими данными, свид7701етельствующими, чff19то ХЗ1bb3 по41a8р4f58ажает до1b3f четверти всей7c52 пdbbcопуляции экономически разfcb3виef4dтых стран в мире7730 [1, 2]. При832f э412fтом женщины прe255имерно в два рb634аза1950 чаще, чем муж5bd5чины, страдают данн0537ой пddb1атологией [2, 3]. С возрастом част2de1от1a05а за1950бо58c5левания уве6c55личивается, чему спо41a89aaaсобствует малопо41a8движный образfcb3 жиf5b1зни, а тade0акже прc567ием большегefe5о количества лек6e41арств [1, 4]. С6aedреди приde74чин, приde74водящи6b6fх пa704ациентов к врачу о14c3бщей практики, гастроэнтерологу и проктологу, ХЗ1bb3 остc8daается наd893 одном иf5b1з первых мест, у0d3eступая лишьe75f геморрою [5].

Стоит от1a05мет4f62ить, чff19то если ран0546ьше считалось, чff19то ХЗ1bb3 страдают преимущественно п5fa7ожилые люди, то в наd893стоящее время число9a81 молодых пa704ациентов, в т.ч. детей ран5c36н693fего возраста, знаd893чительно во94d7зросло и имеет дead7альн693fейшую тенденцию к рост7178у [6, 7]. В902fместе с тем9cb3 по41a8слеae0a 65 лет част2de1от1a05а регистрации ХЗ1bb3 за1950294eметно уве6c55личивается, до1b3fстигая среd1ecди наd893селения старше 70 лет 10–12% [86601]. Эти данные согл4165асуются с результатами по41a8п0eb6уляционного исследо1b3fвания, проведенного швеa4d7дскими врачами 2bb0ис. 1) [9].

В902fместе с тем9cb3 иf5b1з-за1950 деликатности патолcaa3огии боaa37льные могa26fут до1b3fлго н693fе обращаться за1950 медицa95bинской по41a8мощью, за1950пускают б9588олезнь, злоупо41a8требляют клиf5b1змами, с5e4cлабительными с9c06редствами, приde74нимая и6b6fх без совета врача087f, борются по41a8дчас н693fе с приde74чиной, а со следствием т7afaой илиf00f иной скрыт33aeо прот1a05екающей патолcaa3огии, вызывf87fающей синдром за1950по41a8рad710370а. В связи с э372dтимe16d очень важной стоdbb2роной столь распростран693fенной патолcaa3огии является массовый н693fеконтролируемый прc567ием сa7d3лабительных средe5adств, по41a8дчас даже людьмe2f5и, н693fе имеющими наd893 то до1b3fстаточных о3388снований. Подтверждением тому слу0cd3жат большие за1950траты наd893селения разfcb3виef4dтых стран наd893 слаff25бительные препараты с тенденцией к увеe998личению данного по41a8каза1950теля [10].

Однаd893ко сc51fтоит по41a8нимать, чff19то такd561ая н693fерационаd893льнаd893я те654fрапия за1950по41a8рad710370а м266bожет н693fе тольк31afо выз613bывать тяжелые осложн693fения, в т.ч. и т.н.1d4d лаксативную б8810олезнь – синдром, характериf5b1зующийся как местными (ки9525шечными рас2ad7стройствами), так и общими, связа1950нными с наd893рушением водного, эл1648ектролитного и витаминного бала503eнсов [11, 12]. При832f э412fтом б76c5езусловно г0888лавной приde74чиной разfcb3вития ла928eксативной бd2c6олезни остc8daается з21b4лоупо41a8требление с5e4cлабительными п4804репаратами, пр00d7ичем н693fе всегда в целях разfcb3решения ХЗ1bb3. Стоит от1a05мет4f62ить, чff19то боль2018шинство случe079аев лаa080ксатвиной бd2c6олезни связа1950но с приde74мен693fением гр08f8уппы стимулирующи6b6fх сa7d3лабительных срac18едств гр08f8уппы ан00f9трагликозидо1b3fв [12,027e 13].

В целом в пdbbcопуляции можно выделить четы9a9cре категefe5ории лиц777a, злоупо41a8требляющи6b6fх с5e4cлабительными с9c06редствами [133385]. Первую груп1e64пу со486eставляют пацие6a18нты с рас2ad7стройствами пищеd426вого по41a8ведения (н693fервнаd893я булимия и н693fервнаd893я анорексия) – э412fто наd893ибоe6afлее большая групп6b4aа лиц777a, злоупо41a8требляющи6b6fх с5e4cлабительными п4804репаратами [18f453, 14].cdca Часть больных данн0537ой категefe5ории иf5b1знаd893чально наd893чинаd893ют приde74нимать слаff25бительные с9c06редства с целью раc672зрешить возникший у ни6b6fх синдром ХЗ1bb3, в час43a9тности пацие6a18нты с н693fервной анорексией, кот1a058768орые иf5b1з-за1950 ниf5b1зкого пdf21от1a05ребления пищи и оf228безвоживания часто имею98dbт проб1cbeлемы в виде за1950по41a8e756ров [15]. Однаd893ко боль2018шинство пa704ациентов с рас2ad7стройствами пищеd426вого по41a8ведения приde74ни0008мают слаff25бительные с9c06редства, чff19тобы целенаd893правленно вызвать диар984aею, мот1a05ивируя э412fто по41a8п047cыткой иf5b1збавиться от1a05 «н693fенужных» калорий и тем9cb3 самым сниf5b1зить масс6855у тела1bfa [16].

Вторую груп1e64пу со486eставляют лиц777aа средн693fего и по41a8жилого возраста, кот1a058768орые целенаd893правленно продо1b3fлжают длe97aительный прc567ием сa7d3лабительных срac18едств по41a8слеae0a разfcb3решения за1950по41a8рad710370а. Как п37ecравило, э412fто пацие6a18нты, впервые «стол22c2кнувшиеся» с за1950по41a8рad71ом, у кот1a05орых возникает стра9246х перед по41a8вторным вa781озникновением симптоматики, за1950 сde88чет чегefe5о они пыd5cfтаются профилактировать за1950по41a8рad71 пр49cbодо1b3fлжительным курсом теbb81рапии с5e4cлабительными. При832f э412fтом мног6264ие пацие6a18нты эт7afaой гр08f8уппы требуют н693fе теbb81рапии с5e4cлабительными, а лишьe75f корректировки обрb634аза1950 жиf5b1зни, питания, от1a05м0513ены прc567иема п82d4репаратов, вызывающи6b6fх за1950по41a8рad71 [18f453, 17].

В третью груп1e64пу входят спо41a8ртсмены, приde74ни897cмающие слаff25бительные в р55a5амках по41a8ддержания массb3f7ы тела1bfa в регламентированных длc03aя и6b6fх вида спо41a8ac83рта пределах, в час43a9тности лdd7bица, за1950нимающиеся боевыb1dfми видами спо41a8ac83рта [18f453, 18].

И наd893кон693fец, чет6a06вертую груп1e64пу представляют лdd7bица, скрыт33aeо злоупо41a8требляющие с5e4cлабительными с9c06редствами, провоцируя т.н.1d4d искусственно вызванную диаре836fю. Как п37ecравило, э372dти лиц777aа специально имdfa1итируют за1950болевание [19, 20].

Исследо1b3fвания по41a8 выявлению истинной распростран693fенности ла928eксативной бd2c6олезни крайн693fе за1950труднительны ввиду по41a8лиморфности клинической картины и ниf5b1зкой осведо1b3fмлe716енности спец576bиалистов. В целом в о14c3бщей пdbbcопуляции з21b4лоупо41a8требление с5e4cлабительными с9c06редствами дe2f6остигает 4,18% [21]. При832f э412fтом наd893ибоe6afлее в9cc8ысокий процент злоупdf21от1a05ребления (108f6a–60%) от1a05мечается у лиц777a с рас2ad7стройствами пищеd426вого по41a8ведения [18f453, 22]8a5a. Практически 90% лиц777a, злоупо41a8требляющи6b6fх с5e4cлабительными с9c06редствами, женщины [11bd62]. У мужчин описываются лишьe75f редкие случаи по41a8до1b3fбного злоупdf21от1a05ребления.

Клиническая картинаd893 ла928eксативной бd2c6олезни опо41a8средуется рядо1b3fм патофиf5b1зиологически6b6fх компо41a8н693fентов, вызывающи6b6fх обрdfb2азование «по41a8рочного» круга 2bb0ис. 2). В резуba79льтате прc567иема сa7d3лабительных срac18едств наd893рушается транспо41a8рт вd45fоды и электролитов по41a8 кишечнику и наd893чинаd893ется хроническая диарея, сe365опровождающаяся увеличением по41a8терь вd45fоды, наd893трия и кd3b3алия с калом. В целях компенсации по41a8терь вd45fоды и наd893трия органиf5b1зм с3bd2тимулирует секc4dcрецию альдо1b3fстеронаd893 корой наd893дпо41a8чечников. Одними иf5b1з гb0c6лавных органов-мишен693fей данного гормонаd893 являются по41a8чки, гд94bbе альдо1b3fстерон вызывает уси0e24ленную реабсорбцию наd893трия в дистальных канаd893льцах с егefe5о за1950держкой в органиf5b1зме и, соот1a053930ветственно, за1950держкой вd45fоды. Пом2d6bимо э412fтого альдо1b3fстерон опо41a8средует по41a8вышение экскреции кd3b3алия с мочой, уeb4eсугубляя гипо41a8калиемию, вызванную диа086cреей. Гипо41a8калиемия проявляется наd893рушением сигнаd893льной трансдукции по41a8 н693fервно-мышечным волокнаd893м, чff19то приde74водит к ат2fa0онии кишечfc3dника («ин693fертной к069aишке47f5»). Пациент опять стаa2ebлкивается с за1950по41a8рad71ом и приde74нимает слабительное – «по41a8рочный» круг за1950мыкa593ается [12,027e 13, 23, 24].

Стоит от1a05мет4f62ить, чff19то персиe0f6стирующая гипо41a8калиемия м266bожет выз613bывать по41a8вреждение по41a8чечных канаd893льцев с по41a8терей кc3caонцентрационной спо41a8собности по41a8чек. Это1e81 в сcdbeвою оче912bредь м266bожет приde74водить к еще боe6afлее знаd893чительному выведению кd3b3алия с мочой [25, 26].

Все5c03 клинические симптомокомплексы ла928eксативной бd2c6олезни складываются иf5b1з перечисленных механиf5b1змов патоген693fеза1950. Более четверти пa704ациентов испытывают клинические приf5b1знаd893ки дисбаланса обменных проце170dссов (гипо41a8калиемия, гипо41a8наd893триемия, по41a8вышение уро1e53вня альдо1b3fстеронаd893, наd893рушение функции по41a8чек) [11bd62]. К основным сиa1c1мптомам от1a05носятся диарея, тошно6641та, рвот1a05а и болиa7bb в живот1a05е н693fеопределенного хар0920актера (болиa7bb могa26fут носить как по41a8стоянный характер, так и в виде к22f5олик и часто соc090провождаются урчанием в кec8aишечнике) [11]. Длительное наd893рушение проце170dссов обменаd893 вc4bfеществ приde74водит к ра0522звитию анорексии, снижению массb3f7ы тела1bfa. Также у пa704ациентов могa26fут от1a05м9ecdечаться вздутие живот1a05а, анаd893льный зуд, н693fеприde74ятный з4ae0апах иf5b1зо рта. К серьезным по41a8слеae0aдствиям гипо41a8калиемии от1a05носятся чувство жаждc83bы, мышечнаd893я слабость (п25a8ри гипо41a8калиемическом алкалозе), по41a8лиурия, паралитическая кишечнаd893я н693fепроходимость, по41a8чечнаd893я тубулярнаd893я н693fедо1b3fста10bbточность и др. [12,027e 13, 27]. Выd6aeшеперечисленные клинические приf5b1знаd893ки ла928eксативной бd2c6олезни суммированы в табл. 1.

При832f обследо1b3fвании паци024aента определенное знаd893чение имею98dbт анаd893мн693fестические данные. Частc27aо в анаd893мн693fезе за1950бо58c5левания имею98dbтся указа1950ния наd893 за1950старелый за1950по41a8рad71, беec0eрущий наd893чало еще в юношеские годы. Однаd893ко наd893до1b3f по41a8мнить, чff19то бóльшая часть пa704ациентов старательно скрывают сd7edвое приde74страстие к с480cлабительным, по41a8э412fтому, как п37ecравило, н693fеобходим боe6afлее орa9dcиентированный сбор анаd893мн693fеза1950 [133385].

При832f реcc9fнтгенологическом и1c9eсследо1b3fвании кишечfc3dника с бариевой взвесью у 10–20% пa704ациентов м266bожет обнаd893руживаться т.н.1d4d катаab5fртическая кишка (colon cathaba21rtic) [11bd62]. Чаще вс4e8fегefe5о э412fто приf5b1знаd893к до1b3fста10bbточно длительного хр2fa4онического злоупdf21от1a05ребления с5e4cлабительными п4804репаратами. Даb504нный рентгенологический феномен характериf5b1зуется исчезновением гаустраций в сочетании с иf5b1змен693fениями структуры слиf5b1зист7afaой об5154олочки с участками псde09евдо1b3fстриктур в восходящей ободо1b3ffe62чной к069aишке. На боe6afлее по41a8здни6b6fх стадиях э372dти иf5b1змен693fения распространяются наd893 всю толстую киde69шку. В по41a8двздо1b3fшной к069aишке м266bожет наd893рушаться га9cf0устральный рельеф, стенки стан75efовятся гладкими, илеоцекальный сфc9ceинктер от1a05крыт. На по41a8слеae0aдн693fей стадии преобладает суa540жение в сочетании с резким укорочением к07b1ишки, чff19то в р9afeяде случe079аев тр5e67ебует дcbd9ифференциальной диаг0198ностики с язве812bнным колитом [12,027e 28, 29].

При832f эндо1b3fскопическом и1c9eсследо1b3fвании у 70% пa704ациентов, злоупо41a8требляющи6b6fх с5e4cлабительными п4804репаратами гр08f8уппы ан00f9трагликозидо1b3fв, м266bожет обнаd893руживаться псевдо1b3fмеланоз толст7afaой ки6254шки (pseudomelanosis c2201oli) – обратимая буро-чернаd893я пигментация (дисколорация) слиf5b1зист7afaой об5154олочки толст7afaой ки6254шки 2bb0ис. 3) [12,027e 30]. Это1e81т п746bроцесс регрессирует через 4dde3–12 месяцев по41a8слеae0a от1a05м0513ены прc567иема вышенаd893званных меe55eдикаментов [31, 32].

Механиf5b1зм формирования псе5b50вдо1b3fмеланоза1950 и роли ан00f9трагликозидо1b3fв в н693fем до1b3f си6b6fх по41a8р остc8daается тем9cb3ой длc03aя дискabadуссий. По наd893ибоe6afлее распростран693fенной гипо41a8тезе антрагликозиды и/5cf3илиf00f и6b6fх метаболиa7bbты оказ326bывают по41a8вреждающее действие наd893 орган693fеллы эпителиоцитов слиf5b1зист7afaой об5154олочки толст7afaой ки6254шки. Эпителиоциты гибнут илиf00f по41a8двергаются апо41a8птозу. Кле0016точные «останки» фагоцитируются макрb85bофагами собственной пластинки слиf5b1зист7afaой об5154олочки толст7afaой ки6254шки с обрdfb2азованием в и6b6fх цитоплазме гран3709ул липо41a8фусцинаd893 – коричн693fевого пигмента, содержащегefe5о липидca97ные продукты лиf5b1зосомного пеfa03реваривания 2bb0ис. 4). Впо41a8слеae0aдствии макрофаги мигрируют в локальные лимфатические путb026и, чff19то и обу8997словливает обратимость псе5b50вдо1b3fмеланоза1950 толст7afaой ки6254шки по41a8слеae0a от1a05м0513ены ан00f9трагликозидо1b3fв [30–35].

Сегefe5одня277d предложены н693fекот1a058768орые методы лабораторной диаг0198ностики в целях в6e8fерификации ла928eксативной бd2c6олезни. Так,9686 выявление гипо41a8калиемии в сыворот1a05ке крови м266bожет играть основопо41a8лагающую рол2baaь приde74 по41a8становке диа6890гноза1950, особенно длc03aя пa704ациентов с рас2ad7стройствами пищеd426вого по41a8ведения, от1a05рицающи6b6fх з21b4лоупо41a8требление с5e4cлабительными с9c06редствами [36].

Возможно, пa3bbроведение эл1648ектролитного анаd893лиf5b1за калаd8df, включающегefe5о анаd893лиf5b1з оfb54смолярности, эл1648ектролитного состава, уро1e53вня рН с расde88четом осмот1a05ического «провала». Осмоe7dbлярность кала определяется по41a8 следующей формуле: 102b(Na++K+). Осмот1a05ический «провал» рассч4a9fитывается путем9cb3 иf5b1змерения разfcb333e5ницы межffa9ду по41a8лученной осd1aaмолярностью кала и нe3cdормальной осd1aaмолярностью кала (d85c290–300 мОсм/кг) [18f453, 37].a2b1 У пa704ациентов, злоупо41a8требляющи6b6fх стимулирующими с5e4cлабительными п4804репаратами (бисакодил, препараты сe108енны и каскары), о76b6смот1a05ический «провал» обычно мен693fее 30–40 мОсм/кг [38].

Рационаd893льнаd893я те654fрапия ХЗ1bb3 б76c5езусловно до1b3fлжнаd893 наd893чинаd893ться с корe16aректной по41a8становки диагd537ноза1950. В наd893стоящее время со4d17вершенно очевидно, чff19то одинb747 тольк31afо факт от1a05с9ab6утствия ежедн693fевной дефекации н693fе м266bожет быть1fa8 осно39f6ванием длc03aя по41a8становки диагd537ноза1950 за1950по41a8рad710370а и наd893знаd893чения сa7d3лабительных средe5adств, т.к1ae6. тольк31afо у 2/3 лиц777a, проживающи6b6fх в районаd893х с у038bмеренным климатом,193c наd893блюдается ежедн693fевное опо41a8рожн693fение кишечfc3dника [3].20c3 По наd893шему мн693fению, в клинической прак0e37тике длc03aя корe16aректной по41a8становки диагd537ноза1950 «хронический за1950по41a8рad71» целесb337ообразfcb3но испо41a8льзовать Римс6c32кие критерии-IV (2016), кот1a058768орые по41a8зволяют деталиf5b1зированно и о4c4fбъективно по41a8дходить к по41a8становке диагd537ноза1950 каждо1b3fму конкретному пацие6a18нту (таб9d7fл. 2) [39, 40].

Терапевтические по41a8дходы к лече780fнию ХЗ1bb3 до1b3fлжны быть1fa8 стадийными. Пациентам р5651екомендуют иf5b1зменить от1a05ношение к сd7edвоему здо1b3fровью, в первую оче912bредь целесb337ообразfcb3но наd893чать с иf5b1змен693fения хар0920актера питания, обрb634аза1950 жиf5b1зни, увеличения фиf5b1зически6b6fх наd893грузок, следует рекомендо1b3fвать упражн693fения наd893 укр76f8епление мышц тазового и брюшного прессов, «999aтренировка туалета», от1a05каз от1a05 систем9cb3атического упdf21от1a05ребления сa7d3лабительных срac18едств разfcb3дражающегefe5о хар0920актера и клиf5b1зм, тade0акже важно иметь пси6b6fхологический комфорт в тb50cуалете. Рекомендуется увеличение пdf21от1a05ребления жидc37aкости до1b3f 1,5–6ccb2,0 литров в сут3956ки и увеличение в рацион693fе питания п113bищевых продуктов, содержащи6b6fх боbaa5льшое количество п113bищевых воe8cbлокон. В том случf68fае, если у пa704ациентов имеется хороший теe6d9рапевтический от1a05вет наd893 вы25a9шеперечисленные меры, никакие дальн693fейшие действия могa26fут н693fе по41a8требоваться. Тем н693fе мен693fее крайн693fе важно8c86, чff19тобы пацие6a18нт о4c4fбъективно контролировал симптоматику и динаd893мику эффективности тек638aущегefe5о лечae37ения. При832f н693fедо1b3fста10bbточной эффективности диеты н693fеобходимо наd893знаd893чение средe5adств, увеличивающи6b6fх объем кишечного со9ce8держимого за1950 сde88чет п113bищевых волокон (псиллиум, мa391укофальк), илиf00f переход к пребиот1a05икам и одноad87временно с9c06редствам, по41a8вышающим осмот1a05ическое давление, – преdbe6паратам лак1275тулозы [4, 5, 41–44].

Развитие ла928eксативной бd2c6олезни тр5e67ебует комплексного по41a8дхода к теbb81рапии паци024aента. Нd458еобходимо иf5b1зменить от1a05ношение паци024aента к слабительным с9c06редствам. Зачастую боaa37льные нужда7227ются в по41a8мощи пси6b6fхот1a05ерапевта, по41a8зволяющегefe5о убедить паци024aента в том,193c чff19то наd893ибольшая опасность происf37eтекает от1a05 прc567иема сa7d3лабительных, а н693fе от1a05 за1950по41a8рad710370а [12,027e 13].

Для во795aсстановления нe3cdормальной функции кишечfc3dника н693fеобходимы базовые ме74ebроприde74ятия по41a8 иf5b1змен693fению обрb634аза1950 жиf5b1зни и хар0920актера питания, описанные выше.

Отдельным этапо41a8м н693fеобходима сd7edвоевременнаd893я и адекватнаd893я диагностика и коррекция элек8391тролитных наd893рушений, ввиду того чff19то К+ и Na+ слу0cd3жат констант7afaой же16d1сткой регуляции. Невоспо41a8лн693fение элек8391тролитных наd893рушений будет спо41a8собствовать сохран693fению илиf00f прогр03e5ессированию клинической симптоматики [11–13].

Большому числу пa704ациентов н693fеобходимо временно продо1b3fлжить лbbe5ечение с5e4cлабительными п4804репаратами иf5b1з-за1950 существующей пси6b6fхологической за1950в8aaeисимости и сохраняющи6b6fхся приf5b1знаd893ков толстокишечной интоксикации, а тade0акже в случe079ае прc567иема п82d4репаратов, спо41a8собствующи6b6fх ра0522звитию за1950по41a8рad710370а (н693fейролептики, антидепрессанты). На э412fтом этапе н693fеобходимо по41a8до1b3fбрать альтернаd893тивный препарат длc03aя лечae37ения ХЗ1bb3, обеcfc4спечив по41a8степенный переход наd893 н693fего. Естественно, предпо41a8чтение до1b3fлжно от1a05даваться преdbe6паратам с хорошей до1b3fказа1950тельной базой и безоп1f67асностью, в час43a9тности лактуfb60лозе [11bd62].

Механиf5b1зм действия лак1275тулозы основ72dbан наd893 ее рас2d86паде по41a8д влиянием лактатпродуцирующи6b6fх бактерий толст7afaой ки6254шки наd893 органические кислот1a05ы, обладающие ниf5b1зкой молеd075кулярной массой (молочную, уксуe8eaсную, масляную и пропи6a14оновую). В резуba79льтате вffc8озникает, с одной стор3012оны, по41a8дкисление со9ce8держимого кишечfc3dника, с другой – по41a8вышение осмот1a05ического давc09aления в толст7afaой к069aишке, за1950держка вd45fоды и увеличение объема со9ce8держимого.

При832fмен693fение лак1275тулозы основ72dbано наd893 том,193c чff19то в ноf8c9рме наd893 главные фиf5b1зиологические механиf5b1змы, кот1a058768орые обеcfc4спечивают деятельность желудо1b3fчно-кишечного т4e7dракта, егefe5о мот1a05орную а1280ктивность, влияет н693fе тольк31afо характер приde74нимаемой пищи.3c1e Большое знаd893чение в по41a8ддержании кишечного транз67bfита имею98dbт вc4bfещества, обb07bразfcb3ующиеся в п746bроцессе пиc254щеварения (пищевые волокнаd893, жир2ed1ы, желчные кислот1a05ы, вc4bfещества, обb07bразfcb3ующиеся в резуba79льтате фермеa244нтации, газы), а тade0акже состояние бак5ed3териальной флоры толст7afaой ки6254шки – соот1a05ношение межffa9ду амиebb5лолитической и прот1a05еолитической микрофлорой, рН среды.

На сегefe5одe81bняшний день иf5b1звестно, чff19то амилолитическая (сахаролитическая) кишечнаd893я микрофлора (бифидо1b3f- и лактобактерии, Streptococcus faec0fccalis и др.1aff), гидролиf5b1зирующие н693fеперевариваемые в тонкоc57aй к069aишке углевd45fоды (по41a8лисахариды п113bищевых волокон, рези76e8стентные формы крахмала, н693fеперевариваемые олигосахариды и др.1aff), играет знаd893чительную по41a8ложительную рол2baaь в осdaedуществлении транз67bfита кишечного со9ce8держимого. Это1e81 дe2f6остигается за1950 сde88чет образfcb3ования в п746bроцессе микробной фермеa244нтации амиebb5лолитической флорой н693fевсасываемых п113bищевых субстратов, корот1a05коцепо41a8чечных карбоновых кислот1a05 а52b0лифатического ряда. Данные кислот1a05ы обладают уникальным многокомпо41a8н693fентным действием:

а) снижают рН со9ce8держимого толст7afaой ки6254шки (в т.ч. угн693fетая прот1a05еолитическую ми7b22крофлору, за1950щелачивающую кише74b0чный субстрат), чff19то с3bd2тимулирует кишечную мот1a05орику;
б) уве10deличивают объем за1950 сde88чет по41a8вышения осмот1a05ического давc09aления (в 4 рb634аза1950) и за1950держки жидc37aкости в содержимом ки6254шки (само по41a8 сеb295бе приde74сутствие в кac19але вd45fоды наd893 уровн693fе 50% и боe6afлее обеcfc4спечивает беспрепятственное егefe5о продвижение по41a8 кишечнику);
в) обеcfc4спечивают эпителий толст7afaой ки6254шки эн693fергией длc03aя функционирования и реген693fерации.

Лактулоза1950, я8b3eвляясь срac18едством, обладающим у038bмеренным осмот1a05ическим действием, огрa6aeаничивающим всасывание вd45fоды в толст7afaой к069aишке, уве6c55личивает объем кишечного со9ce8держимого. Одновременно лактулоза1950 блаe389гоприde74ятно влияет наd893 ми7b22крофлору в качестве пребиот1a05ика – с9c06редства, обладающегefe5о действием по41a8до1b3fбно н693fеперевариваемым ингредиентам пищи, иf5b1збирательно стимулирующим рост и метаболиa7bbческую активность амиebb5лолитической микрофлоры толст7afaой ки6254шки. Прот1a05еолитическая флора, соот1a053930ветственно, угн693fетается. Увеличение биомассb3f7ы бактерий тade0акже спо41a89aaaсобствует рост7178у объема со9ce8держимого ки6254шки и стимa799уляции перистальтики.

Особо ценно то, чff19то приde74мен693fение лак1275тулозы безe29eопасно длc03aя по41a8ддержания норм69caального сf63eтула наd893 длe97aительный срок. Важно, чff19то приde74мен693fение препарата лак1275тулозы возможно в от1a05ношении грудных детей с первых дн693fей жиf5b1зни, а тade0акже береf049менных и кормящи6b6fх женщин.

Если пацие6a18нт длительно приde74нимал стим38eeулянтные слаff25бительные и у н693fего приde74сутствуют приf5b1знаd893ки разfcb3вития ла928eксативной бd2c6олезни, одним иf5b1з ва760fриантов выведения больного иf5b1з данного патологического соb1caстояния является схема, предложеннаd893я G. Creytens (таб9d7fл. 3) и успеш9b34но апробированнаd893я наd893 50 больных, длительно злоупо41a8треблявши6b6fх стимулянтными с5e4cлабительными. С415fхема предпо41a8лагает по41a8этапную от1a05мену стимулянтного слабительного и перевод паци024aента наd893 препарат лак1275тулозы. Все5c03 лbbe5ечение предложено ра7bbeзбить наd893 четы9a9cре пе8665риода, каждый продо1b3fлжительностью 2 н693fедели. В теч2d0eение первого перио2990да пацие6a18нты приde74ни0008мают слаff25бительные препаd2b8раты, кот1a058768орые ран693fее испо41a8льзовались больными без каки6b6fх-либо иf5b1змен693fений теbb81рапии. В теч2d0eение второго перио2990да по41a8ловинаd893 до1b3fзы о2c31бычного препарата за1950меняется наd893 30 млe716 лак1275тулозы. В теч2d0eение третьегefe5о перио2990да обычные слаff25бительные с9c06редства по41a8лностью за1950меняются наd893 60 млe716 лак1275тулозы, и в теч2d0eение четвafceертого перио2990да до1b3fза1950 лак1275тулозы снa83dижается вдвое – до1b3f 30 млe716 [11bd62].

Анаd893лиf5b1з р4af6езультатов лечae37ения ХЗ1bb3 по41a8 предложенной схеме про0435демонстрировал хороший эффект. Так,9686 к концу четвafceертого этапа лечae37ения част2de1от1a05а сf63eтула за1950 14 дн693fей составила 9,8 рb634аза1950 (1 разfcb3 в 1,4 дня277d илиf00f 4,8 рb634аза1950 в н693fеделю), чff19то с медицa95bинской тоce85чки зрения является впо41a8лн693fе удо1b3fвлетворительным по41a8каза1950телем, приde74 э412fтом оформлe716енный сf63eтул от1a05мечен у 75,99c08% пa704ациентов. Полностью был21d8 купирован абдо1b3fминаd893льный болевbe2fой синдром, в 70% случe079аев купированаd893 спастf617ичность толст7afaой к07b1ишки, по41a8лностью исчезла от1a05ечность и знаd893чительно уменьшилось слиf5b1зеобрdfb2азование, у 40% обследо1b3fванных пa704ациентов улучшилась фe41fункция по41a8чек, у всеd563х больных нормалиf5b1зовался ур04a4овень кd3b3алия в пла0d04зме, увеличилась масса тела1bfa. Возврата к прежнd536им преdbe6паратам н693fе наd893блюдалось [11bd62].

Таким образfcb3ом, проблема ла928eксативной бd2c6олезни во мн272aогом определяется массовым н693fеконтролируемым прc567иемом сa7d3лабительных п82d4репаратов, чff19то в сcdbeвою оче912bредь опо41a8средуется ниf5b1зкой медицa95bинской грамот1a05ностью наd893селения, обширным до1b3fступо41a8м безрb6ebецептурных сa7d3лабительных препаратов в аптеках и в695eысокой маркетинговой активностью фармакологически6b6fх компаний в э412fтом сегменте рынка. Инфо40b9рмированность специалистов о клинически6b6fх, биохимически6b6fх, рентгенологически6b6fх, эндо1b3fскопически6b6fх и патологоанаd893томически6b6fх ха1970рактеристиках ла928eксативной бd2c6олезни м266bожет спо41a8собствовать ее боe6afлее ранн693fей диагностике и, следо1b3fвательно, сd7edвоевременному и адекватному лече780fнию.

Список литературы

1. Leung L., Riutta T., Kotecha J., Rosser W. Chronic constipation: an evidence-based review. J. Am. Board Fam. Med. 2011;24(4):436–51.

2. Mugie S.M., Benninga M.A., Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2011;25(1):3–18.

3. Руководство по внутренней медицине / Под ред. Г.П. Арутюнова, А.И. Мартынова, А.А. Спасского. М., 2015.

4. Kurniawan I., Simadibrata M. Management of chronic constipation in the elderly. Acta Med. Indones. 2011;43(3):195–205.

5. Маев И.В., Самсонов А.А., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Обстипационный синдром. Мед. вестн. МВД. 2012;LIX(4):42–5.

6. Цветкова Л.Н. Профилактика и лечение запоров у детей. Вопр. соврем. педиатрии. 2004;3(5):2–7.

7. Auth M.K., Vora R., Farrelly P., Baillie C. Childhood constipation. BMJ. 2012;345:e7309.

8. Higgins P.D.R., Johanson J.F.J. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am. J. Gastroenterol. 2004;99:750–59.

9. Walter S., Hallbook O., Gotthard R., Bergmark M., Sjodahl R. A population-based study on bowel habits in a Swedish community: prevalence of faecal incontinence and constipation. Scand. J. Gastroenterol. 2002;37:911–16.

10. Dennison C., Prasad M., Lloyd A., Bhattacharyya S.K., Dhawan R., Coyne K. The health-related quality of life and economic burden of constipation. Pharmacoeconomics. 2005;23:461–76.

11. Маев И., Андреев Д., Дичева Д., Гуртовенко И. Риск длительного применения слабительных препаратов. Врач. 2014;1:26–30.

12. Creytens G. Le Lactulose dans le traitement de la constipation chronique et labus des laxatives. Ars médici. 1980;35:737–57.

13. Roerig J.L., Steffen K.J., Mitchell J.E., Zunker C. Laxative abuse: epidemiology, diagnosis and management. Drugs. 2010;70(12):1487–503.

14. Tozzi F., Thornton L.M., Mitchell J.E., et al., on behalf of the Price Foundation Collaborative Group. Features associated with laxative abuse in individuals with eating disorders. Psychosom. Med. 2006;68:470–77.

15. Vanin J.R., Saylor K.E. Laxative abuse: a hazardous habit for weight control. J. Am. Coll. Health. 1989;37:227–30.

16. Pomeroy C., Mitchell J.E., Roerig J., et al. Medical complications of psychiatric illness. Washington, DC: Am. Psychiatric Publishing, Inc. 2002. P. 35–74.

17. Baker E.H., Sandle G.I. Complications of laxative abuse. Ann. Rev. Med. 1996;47:127–34.

18. Marquart L.F., Sobal J. Weight loss beliefs, practices and support systems for high school wrestlers. J. Adolesc. Health. 1994;15:410–15.

19. Shelton J.H., Santa Ana C.A., Thompson D.R., Emmett M., Fordtran J.S. Factitious diarrhea induced by stimulant laxatives: accuracy of diagnosis by a clinical reference laboratory using thin layer chromatography. Clin. Chem. 2007;53:85–90.

20. Keswani R.J., Sauk J., Kane S.V. Factitious diarrhea masquerading as refractory celiac disease. South Med. J. 2006;99:293–95.

21. Neims D.M., McNeill J., Giles T.R., Todd F. Incidence of laxative abuse in community and bulimic populations: a descriptive review. Int. J. Eat. Disord. 1995;17:211–28.

22. Steffen K.J., Mitchell J.E., Roerig J.L. The eating disorders medicine cabinet revisited: a clinician’s guide to ipecac and laxatives. Int. J. Eat. Disord. 2007;40:360–68.

23. Kokot F., Hyla-Klekot L. Drug-induced abnormalities of potassium metabolism. Pol. Arch. Med. Wewn. 2008;118(7–8):431–34.

24. Wald A. Is chronic use of stimulant laxatives harmful to the colon? J. Clin. Gastroenterol. 2003;36:386–89.

25. Wright L.F., DuVal Jr.J.W. Renal injury associated with laxative abuse. South Med. J. 1987;80:1304–306.

26. Vanderperren B., Rizzo M., Angenot L., Haufroid V., Jadoul M., Hantson P. Acute liver failure with renal impairment related to the abuse of senna anthraquinone glycosides. Ann. Pharmacother. 2005;39:1353–57.

27. Slugg P.H., Carey W.D. Clinical features and follow-up of surreptitious laxative users. Cleveland Clin. Q. 1984;51:167–71.

28. Urso F.P., Urso M.J., Lee C.H. The cathartic colon: pathological findings and radiological/pathological correlation. Radiology. 1975;116(3):557–59.

29. Campbell W.L. Cathartic colon. Reversibility of roentgen changes. Dis. Colon. Rectum. 1983;26(7):445–48.

30. Freeman H.J. Melanosis in the small and large intestine. World J. Gastroenterol. 2008;14(27):4296–99.

31. Kostela E., Kulju T., Collan Y. Melanosis coli, prevalence, distribution and histological features in 200 consecutiveautopsies at Kuopio University Central Hospital. Dis. Colon. Rectum. 1989;32(3):235–39.

32. Ahasan H.N., Khan A.I., Mahbub H., et al. Melanosis Coli - An Atypical Presentation. J. Med. 2010;11(2):183–85.

33. Walker N.I., Bennett R.E., Axelsen R.A.: Melanosis coli. A consequence of anthraquinone induced apoptosis of colonic epithelial cells. Am. J. Pathol. 1988;131(3):465–66.

34. Müller-Lissner S. The pathophysiology, diagnosis, and treatment of constipation. Dtsch. Arztebl. Int. 2009;106(25):424–31.

35. Harris A., Buchanan G.N. Melanosis coli is reversible. Colorectal. Dis. 2009;11:788–89.

36. Greenfeld D., Mickley D., Quinlan D.M., Roloff P. Hypokalemia in outpatients with eating disorders. Am. J. Psychiatry. 1995;152:60–3.

37. Duncan A. Screening for surreptitious laxative abuse. Ann. Clin. Biochem. 2000;37:1–8.

38. Phillips S., Donaldson L., Geisler K., Pera A., Kochar R. Stool composition in factitial diarrhea: a 6-year experience with stool analysis. Ann. Intern. Med. 1995;123(2):97–100.

39. Lacy B.E., Mearin F., Chang L., et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016;150:1393–407.

40. Wald A. Chronic constipation: advances in management. Neurogastroenterol Motil. 2007;19(1):4–10.

41. Маев И., Дичева Д., Андреев Д. Новые возможности в лечении хронического запора. Врач. 2012;3:45–8.

42. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Современный алгоритм ведения пациентов с синдромом хронического запора с позиций внедрения новых фармакологических препаратов. Фарматека. 2012;13:37–43.

43. Rao S.S. Constipation: evaluation and treatment. Gastroenterol. Clin. North. Am. 2003;32:659–83.

44. Pare P. The approach to diagnosis and treatment of chronic constipation: suggestions for a general practitioner. Can. J. Gastroenterol. 2011;25(Suppl. B):36–40.

Об авторах / Для корреспонденции

Д.Н. Андреев – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО МГМСУ
им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; e-mail: dna-mit8@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь