Лаксативная болезнь: современный взгляд на проблему

24.03.2017
Просмотров: 373

(1) ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; (2) ФКУЗ «Главный клинический госпиталь» МВД России, Москва

Статья посвящена проблеме лаксативной болезни, которая нередко развивается при нерациональной терапии хронического запора, а также при злоупотреблении слабительными препаратами. Рассмотрена патогенетическая составляющая данной патологии, представлены актуальные диагностические и терапевтические подходы.

Вопросы рационce29альной тера94afпии хроe84dнического з938fапо469eра (ХЗ298b) беa292зусловно за634bтрагивают одни изa23f самых актуальных тем4bae в современной га545cстроэнтерологии. Ведь от12e9 сво6138евременного и адекватного лечеc688ния п6cbeациента за634bвисит ка32ceчество жизa23fни больного – важный интегральный и неf0c9за634bвисимый по469eказа634bтель вы18a0сокой эффективности тера94afпии.

Актуальность вопроса по469eдче566bркивается статистическими данными, сви2c12детельствующими, что3c09 ХЗ298b по469e8d7cражает доe868 четверти вс40f1ей по469eпу7bf6ляции экономически р417dазвитых стран в мcaeaире [1, 2]. Пр0dd5и этоdd2fм женщины при80b0м192aерно в два р98a7аза634b чаще, чем мужb1c6чины, страдают д913bанной па794eтологией [2, 3]. С возрастом часd652тот12e9а за634ba65cболевания увел81a1ичивается, чему с2508по469eсобствует малопо469eдвижный образ80c5 жизa23fни, а таb7b3кже при80b0ем5a0b больше3fbeго количества лека0a22рств [1, 4]. Сbe5dреди при80b0чин, при80b0водящихa33c пацие8b62нтов к врачу обще7568й практики, гастроэнтерологу и проктологу, ХЗ298b остaaa9ается нce29а одном изa23f первых мест, ус36f9тупая лca74ишь геморрою [5].

Стоит от12e9меb2beтить, что3c09 если раньd187ше считалось, что3c09 ХЗ298b страдают преимущественно по469eж893dилые люди, то в нce29астоящее время чисa920ло молодых пацие8b62нтов, в т.ч. детей раннcb92е3fbeго возраста, знce29ачительно возро7299сло и имеет дал95b3ьнеf0c9йшую тенденцию к росd97dту [6, 7]. Вме0f58сте с тем4bae по469eсл2cdeе 65 лет часd652тот12e9а регистрации ХЗ298b за634b729dметно увел81a1ичивается, доe868стигая средcbaeи нce29аселения старше 70 лет 10–12% [f0f88]. Эти данные сf44bогласуются с результатами по469eпул652fяционного исследоe868вания, проведенного швеae4bдскими врачами (ри0e46с. 1) [9].

Вме0f58сте с тем4bae изa23f-за634b деликатности пат4241ологии бол7a14ьные могу8675т доe868лго неf0c9 обращаться за634b мед7f6dицинской по469eмощью, за634bпускают б2751олезнь, злоупо469eтребляют клизa23fмами, слаб817dительными средсd9cfтвами, при80b0нимая ихa33c без совета врачce26а, борются по469eдчас неf0c9 с при80b0чиной, а со следствием той9d1c или9df3 иной скры9435то прот12e9екающей пат4241ологии, выe183зывающей синдром з938fапо469eра. В связи с этe160им очень важной с1019тороной столь распространеf0c9нной пат4241ологии является массовый неf0c9контролируемый при80b0ем5a0b слаб6db1ительных средс6d95тв, по469eдчас даже людь666cми, неf0c9 имеющими нce29а то доe868статочных основ63dbаний. Подтверждением тому сл55b7ужат большие за634bтраты нce29аселения р417dазвитых стран нce29а слb376абительные препараты с тенденцией к ув196fеличению данного по469eказа634bтеля [10].

Однce29ако ст52e5оит по469eнимать, что3c09 та77a2кая неf0c9рационce29альнce29ая тер171aапия з938fапо469eра можетf084 неf0c9 толькf9c4о вы1cc1зывать тяжелые осложнеf0c9ния, в т.ч. и т.нb1f5. лаксативную бо10d1лезнь – синдром, характеризa23fующийся как местными (киc9baшечными рас904bстройствами), так и общими, связа634bнными с нce29арушением водного, эл40e0ектролитного и витаминного баc1bcлансов [11, 12]. Пр0dd5и этоdd2fм беa292зусловно г951eлавной при80b0чиной раз80c5вития л3db9аксативной бо3f05лезни остaaa9ается злab81оупо469eтребление слаб817dительными пре0bcbпаратами, при80b0ч149cем неf0c9 всегда в целях раз80c5решения ХЗ298b. Стоит от12e9меb2beтить, что3c09 боль33c3шинство случ05f5аев лак2691сатвиной бо3f05лезни связа634bно с при80b0менеf0c9нием гру2ee4ппы стимулирующихa33c слаб6db1ительных средс8414тв гру2ee4ппы ант3160рагликозидоe868в [12,5f91 13].

В целом в по469eпу7bf6ляции можно выделить четыр358aе кате3fbeгории л2b87иц, злоупо469eтребляющихa33c слаб817dительными средсd9cfтвами [93c113]. Первую групп1f72у с2cd8оставляют паb863циенты с рас904bстройствами п21f6ищевого по469eведения (неf0c9рвнce29ая булимия и неf0c9рвнce29ая анорексия) – этоdd2f нce29аиболее6836 большая группbedcа л2b87иц, злоупо469eтребляющихa33c слаб817dительными пре0bcbпаратами [13,dd84 14b42a]. Часть больных д913bанной кате3fbeгории изa23fнce29ачально нce29ачинce29ают при80b0нимать слb376абительные средсd9cfтва с целью раз80c5реa066шить возникший у нихa33c синдром ХЗ298b, в чаae70стности паb863циенты с неf0c9рвной анорексией, кот12e9ор27cdые изa23f-за634b низa23fкого по469eed9aтребления пищи и обезb7acвоживания часто имеacd2ют п1491роблемы в виде з6f7eапо469eр6425ов [15]. Однce29ако боль33c3шинство пацие8b62нтов с рас904bстройствами п21f6ищевого по469eведения п6a4bринимают слb376абительные средсd9cfтва, что3c09бы целенce29аправленно вызвать д509fиарею, мот12e9ивируя этоdd2f по469eb7c6пыткой изa23fбавиться от12e9 «неf0c9нужных» калорий и тем4bae самым снизa23fить м1ef5ассу тел7295а [16].

Вторую групп1f72у с2cd8оставляют л2b87ица среднеf0c9го и по469eжилого возраста, кот12e9ор27cdые целенce29аправленно продоe868лжают д7627лительный при80b0ем5a0b слаб6db1ительных средс8414тв по469eсл2cdeе раз80c5решения з938fапо469eра. Как прави6895ло, этоdd2f паb863циенты, впервые «стол1081кнувшиеся» с з6f7eапо469eром, у кот12e9орых возникает стрfd16ах перед по469eвторным в664fозникновением симптоматики, за634b счет1365 че3fbeго они пыfa0bтаются профилактировать з6f7eапо469eр продоe8680f7bлжительным курсом тера94afпии слаб817dительными. Пр0dd5и этоdd2fм мног57efие паb863циенты этой9d1c гру2ee4ппы требуют неf0c9 тера94afпии слаб817dительными, а лca74ишь корректировки обр98a7аза634b жизa23fни, питания, от12e9менc63fы при80b0ем5a0bа пр93c7епаратов, вызывающихa33c з6f7eапо469eр [13,dd84 17].

В третью групп1f72у входят спо469eртсмены, пр82feинимающие слb376абительные в рамкdd11ах по469eддержания массe9b2ы тел7295а в регламентированных дляf889 ихa33c вида сп2fe4орта пределах, в чаae70стности лbea7ица, за634bнимающиеся б7f01оевыми видами сп2fe4орта [13,dd84 18].

И нce29аконеf0c9ц, четве906eртую групп1f72у представляют лbea7ица, скры9435то злоупо469eтребляющие слаб817dительными средсd9cfтвами, провоцируя т.нb1f5. искусственно вызванную диареc904ю. Как прави6895ло, этиef7e л2b87ица специально имиfa7aтируют за634bболевание [19, 20].

Исследоe868вания по469e выявлению истинной распространеf0c9нности л3db9аксативной бо3f05лезни крайнеf0c9 за634bтруднительны ввиду по469eлиморфности клинической картины и низa23fкой осведоe868млe819енности спец1c46иалистов. В целом в обще7568й по469eпу7bf6ляции злab81оупо469eтребление слаб817dительными средсd9cfтвами доe868сти20d3гает 4,18% [21]. Пр0dd5и этоdd2fм нce29аиболее6836 высeb3dокий процент злоупо469eed9aтребления (10–6dee30%) от12e9мечается у л2b87иц с рас904bстройствами п21f6ищевого по469eведения [13,dd84 22].8155 Практически 90% л2b87иц, злоупо469eтребляющихa33c слаб817dительными средсd9cfтвами, женщины [139102]. У мужчин описываются лca74ишь редкие случаи по469eдоe868бного злоупо469eed9aтребления.

Клиническая картинce29а л3db9аксативной бо3f05лезни опо469eсредуется рядоe868м патофизa23fиологическихa33c компо469eнеf0c9нтов, вызывающихa33c обраb2f2зование «по469eрочного» круга (ри0e46с. 2). В рe899езультате при80b0ем5a0bа слаб6db1ительных средс8414тв нce29арушается транспо469eрт водc9b3ы и электролитов по469e кишечнику и нce29ачинce29ается хроническая диарея, сb6a3опровождающаяся увеличением по469eтерь водc9b3ы, нce29атрия и калия00c2 с калом. В целях компенсации по469eтерь водc9b3ы и нce29атрия организa23fм стимуbf58лирует сеc63cкрецию альдоe868стеронce29а корой нce29адпо469eчечников. Одними изa23f глa030авных органов-мишенеf0c9й данного гормонce29а являются по469eчки, г3494де альдоe868стерон вызывает усиd00bленную реабсорбцию нce29атрия в дистальных канce29альцах с е3fbeго за634bдержкой в организa23fме и, соо5b2aтветственно, за634bдержкой водc9b3ы. Помиc2c0мо этоdd2fго альдоe868стерон опо469eсредует по469eвышение экскреции калия00c2 с мочой, у96b1сугубляя гипо469eкалиемию, вызванную диареe1afей. Гипо469eкалиемия проявляется нce29арушением сигнce29альной трансдукции по469e неf0c9рвно-мышечным волокнce29ам, что3c09 при80b0водит к атонa9d2ии кише9814чника («инеf0c9ртной киd4d0шке»). Пациент опять сталк442fивается с з6f7eапо469eром и при80b0нимает слабительное – «по469eрочный» круг за634bмык86ddается [12,5f91 13, 23, 24].

Стоит от12e9меb2beтить, что3c09 пер0e31систирующая гипо469eкалиемия можетf084 вы1cc1зывать по469eвреждение по469eчечных канce29альцев с по469eтерей кabdaонцентрационной спо469eсобности по469eчек. Это0e9d в свf510ою оче2d1eредь можетf084 при80b0водить к еще более6836 знce29ачительному выведению калия00c2 с мочой [25, 26].

Всеb022 клинические симптомокомплексы л3db9аксативной бо3f05лезни складываются изa23f перечисленных механизa23fмов патогенеf0c9за634b. Более четверти пацие8b62нтов испытывают клинические призa23fнce29аки дисбаланса обменных процb49bессов (гипо469eкалиемия, гипо469eнce29атриемия, по469eвышение у29b9ровня альдоe868стеронce29а, нce29арушение функции по469eчек) [139102]. К основным симп9249томам от12e9носятся диарея, тошн2cc5от12e9а, рвот12e9а и боли526a в живот12e9е неf0c9определенного харак1d93тера (боли526a могу8675т носить как по469eстоянный характер, так и в виде колиb409к и часто сопfd08ровождаются урчанием в к68a5ишечнике) [11]. Длительное нce29арушение процb49bессов обменce29а вещеf84aств при80b0водит к раз80c57673витию анорексии, снижению массe9b2ы тел7295а. Также у пацие8b62нтов могу8675т о64b5тмечаться вздутие живот12e9а, анce29альный зуд, неf0c9при80b0ятный за634bпах2409 изa23fо рта. К серьезным по469eсл2cdeедствиям гипо469eкалиемии от12e9носятся чувство жаждыc623, мышечнce29ая слабость (пр0c1dи гипо469eкалиемическом алкалозе), по469eлиурия, паралитическая кишечнce29ая неf0c9проходимость, по469eчечнce29ая тубулярнce29ая неf0c9доe868e547статочность и др. [12,5f91 13, 27]. Вd52eышеперечисленные клинические призa23fнce29аки л3db9аксативной бо3f05лезни суммированы в табл. 1.

Пр0dd5и обследоe868вании п6cbeациента определенное знce29ачение имеacd2ют анce29амнеf0c9стические данные. Частe72aо в анce29амнеf0c9зе за634ba65cболевания имеacd2ются указа634bния нce29а за634bстарелый з6f7eапо469eр, бер71b5ущий нce29ачало еще в юношеские годы. Однce29ако нce29адоe868 по469eмнить, что3c09 бóльшая часть пацие8b62нтов старательно скрывают свое684c при80b0страстие к слабиb91bтельным, по469eэтоdd2fму, как прави6895ло, неf0c9обходим более6836 ориеdab7нтированный сбор анce29амнеf0c9за634b [93c113].

Пр0dd5и рентгadbeенологическом иссле7153доe868вании кише9814чника с бариевой взвесью у 10–20% пацие8b62нтов можетf084 обнce29аруживаться т.нb1f5. катd04eартическая кишка (colon ca8757thartic) [139102]. Чаще в0d5fсе3fbeго этоdd2f призa23fнce29ак доe868e547статочно длительного хроe84dнического злоупо469eed9aтребления слаб817dительными пре0bcbпаратами. Данe3f3ный рентгенологический феномен характеризa23fуется исчезновением гаустраций в сочетании с изa23fменеf0c9ниями структуры слизa23fистой9d1c обол394fочки с участками псевд39c4остриктур в восходящей о5265бодоe868чной ки6063шке. На более6836 по469eзднихa33c стадиях этиef7e изa23fменеf0c9ния распространяются нce29а всю толстую кишкcb4aу. В по469eдвздоe868шной ки6063шке можетf084 нce29арушаться гаf620устральный рельеф, стенки ст443cановятся гладкими, илеоцекальный сфи7304нктер от12e9крыт. На по469eсл2cdeеднеf0c9й стадии преобладает с35f6ужение в сочетании с резким укорочением кe353ишки, что3c09 в ряде443a случ05f5аев требу5a5bет диф81ecференциальной ди549eагностики с язвe888енным колитом [12,5f91 28, 29].

Пр0dd5и эндоe868скопическом иссле7153доe868вании у 70% пацие8b62нтов, злоупо469eтребляющихa33c слаб817dительными пре0bcbпаратами гру2ee4ппы ант3160рагликозидоe868в, можетf084 обнce29аруживаться псевдоe868меланоз толстой9d1c кишки0312 (pseudomelanosis coli6031) – обратимая буро-чернce29ая пигментация (дисколорация) слизa23fистой9d1c обол394fочки толстой9d1c кишки0312 (ри0e46с. 3) [12,5f91 30]. Это0e9dт п4859роцесс регрессирует через 4–12378d месяцев по469eсл2cdeе от12e9менc63fы при80b0ем5a0bа вышенce29азванных ме07ffдикаментов [31, 32].

Механизa23fм формирования псевдab54омеланоза634b и роли ант3160рагликозидоe868в в неf0c9м доe868 сихa33c по469eр остaaa9ается тем4baeой дляf889 диfa18скуссий. По нce29аиболее6836 распространеf0c9нной гипо469eтезе антрагликозиды и/или9df30301 ихa33c метаболи526aты ока300bзывают по469eвреждающее действие нce29а органеf0c9ллы эпителиоцитов слизa23fистой9d1c обол394fочки толстой9d1c кишки0312. Эпителиоциты гибнут или9df3 по469eдвергаются апо469eптозу. Клетe0e3очные «останки» фагоцитируются макро13e8фагами собственной пластинки слизa23fистой9d1c обол394fочки толстой9d1c кишки0312 с обраb2f2зованием в ихa33c цитоплазме гран8cfbул липо469eфусцинce29а – коричнеf0c9вого пигмента, содержаще3fbeго липид6d50ные продукты лизa23fосомного пер08a8еваривания (ри0e46с. 4). Впо469eсл2cdeедствии макрофаги мигрируют в локальные лимфатические пути,f3e3 что3c09 и об8248условливает обратимость псевдab54омеланоза634b толстой9d1c кишки0312 по469eсл2cdeе от12e9менc63fы ант3160рагликозидоe868в [30–35].

Се3fbeгодняf82e предложены неf0c9кот12e9ор27cdые методы лабораторной ди549eагностики в целях вериф9223икации л3db9аксативной бо3f05лезни. Так756d, выявление гипо469eкалиемии в сыворот12e9ке крови можетf084 играть основопо469eлагающую рd927оль при80b0 по469eстановке диагd47eноза634b, особенно дляf889 пацие8b62нтов с рас904bстройствами п21f6ищевого по469eведения, от12e9рицающихa33c злab81оупо469eтребление слаб817dительными средсd9cfтвами [36].

Возможно, проe6e3ведение эл40e0ектролитного анce29ализa23fа кал26a1а, включающе3fbeго анce29ализa23f осмол8dc3ярности, эл40e0ектролитного состава, у29b9ровня рН с расчет1365ом осмот12e9ического «провала». О056aсмолярность кала определяется по469e следующей формуле: 91cd(Na++K+). Осмот12e9ический «провал» рассч3aa3итывается путем4bae изa23fмерения р7de1азницы между6898 по469eлученной осм2226олярностью кала и нормаf7e9льной осм2226олярностью кала (290ada0–300 мОсм/кг) [13,dd84 37].90e4 У пацие8b62нтов, злоупо469eтребляющихa33c стимулирующими слаб817dительными пре0bcbпаратами (бисакодил, препараты сен3e89ны и каскары), о41c4смот12e9ический «провал» обычно менеf0c9е 30–40 мОсм/кг [38].

Рационce29альнce29ая тер171aапия ХЗ298b беa292зусловно доe868лжнce29а нce29ачинce29аться с ко2e7eрректной по469eстановки диа596aгноза634b. В нce29астоящее время сa02bовершенно очевидно, что3c09 оди4ecaн толькf9c4о факт от12e9сут184dствия ежеднеf0c9вной дефекации неf0c9 можетf084 б30e7ыть ос7e09нованием дляf889 по469eстановки диа596aгноза634b з938fапо469eра и нce29азнce29ачения слаб6db1ительных средс6d95тв, т.к.5712 толькf9c4о у 2/3 л2b87иц, проживающихa33c в районce29ах с уме6338ренным климато13b8м, нce29аблюдается ежеднеf0c9вное опо469eрожнеf0c9ние кише9814чника [3]fa00. По нce29ашему мнеf0c9нию, в клинической прак2c14тике дляf889 ко2e7eрректной по469eстановки диа596aгноза634b «хронический з6f7eапо469eр» ц8396елесообраз80c5но испо469eльзовать Рим57b6ские критерии-IV (2016), кот12e9ор27cdые по469eзволяют детализa23fированно и об8477ъективно по469eдходить к по469eстановке диа596aгноза634b каждоe868му конкретному паb863циенту (табл1b81. 2) [39, 40].

Терапевтические по469eдходы к леченf6f9ию ХЗ298b доe868лжны б30e7ыть стадийными. Пациентам рекbc18омендуют изa23fменить от12e9ношение к свое684cму здоe868ровью, в первую оче2d1eредь ц8396елесообраз80c5но нce29ачать с изa23fменеf0c9ния харак1d93тера питания, обр98a7аза634b жизa23fни, увеличения физa23fическихa33c нce29агрузок, следует рекомендоe868вать упражнеf0c9ния нce29а укрепf90bление мышц тазового и брюшного прессов, «треae37нировка туалета», от12e9каз от12e9 систем4baeатического упо469eed9aтребления слаб6db1ительных средс8414тв раз80c5дражающе3fbeго харак1d93тера и клизa23fм, таb7b3кже важно иметь психa33cологический комфорт в туa287алете. Рекомендуется увеличение по469eed9aтребления жидк3575ости доe868 1,df5b5–2,0 литров в сd9c4утки и увеличение в рационеf0c9 питания пи62c4щевых продуктов, содержащихa33c бо0da1льшое количество пи62c4щевых волоc6fcкон. В том сa86dлучае, если у пацие8b62нтов имеется хороший тераcd25певтический от12e9вет нce29а в789bышеперечисленные меры, никакие дальнеf0c9йшие действия могу8675т неf0c9 по469eтребоваться. Тем неf0c9 менеf0c9е крайнеf0c9 ва8d70жно, что3c09бы паb863циент об8477ъективно контролировал симптоматику и динce29амику эффективности те6b2fкуще3fbeго лечеc688ния. Пр0dd5и неf0c9доe868e547статочной эффективности диеты неf0c9обходимо нce29азнce29ачение средс6d95тв, увеличивающихa33c объем кишечного сffabодержимого за634b счет1365 пи62c4щевых волокон (псиллиум, мукfcbeофальк), или9df3 переход к пребиот12e9икам и однов1ef1ременно средсd9cfтвам, по469eвышающим осмот12e9ическое давление, – прb9f3епаратам л7dc7актулозы [4, 5, 41–44].

Развитие л3db9аксативной бо3f05лезни требу5a5bет комплексного по469eдхода к тера94afпии п6cbeациента. Н6be7еобходимо изa23fменить от12e9ношение п6cbeациента к слабительным средсd9cfтвам. Зачастую бол7a14ьные ну77d7ждаются в по469eмощи психa33cот12e9ерапевта, по469eзволяюще3fbeго убедить п6cbeациента в то13b8м, что3c09 нce29аибольшая опасность пр3d8dоистекает от12e9 при80b0ем5a0bа слаб6db1ительных, а неf0c9 от12e9 з938fапо469eра [12,5f91 13].

Для вос8741становления нормаf7e9льной функции кише9814чника неf0c9обходимы базовые ме3bcbропри80b0ятия по469e изa23fменеf0c9нию обр98a7аза634b жизa23fни и харак1d93тера питания, описанные выше.

Отдельным этапо469eм неf0c9обходима свое684cвременнce29ая и адекватнce29ая диагностика и коррекция э3829лектролитных нce29арушений, ввиду того что3c09 К+ и Na+ сл55b7ужат константой9d1c жесткa775ой регуляции. Невоспо469eлнеf0c9ние э3829лектролитных нce29арушений будет спо469eсобствовать сохранеf0c9нию или9df3 про5783грессированию клинической симптоматики [11–13].

Большому числу пацие8b62нтов неf0c9обходимо временно продоe868лжить ле4818чение слаб817dительными пре0bcbпаратами изa23f-за634b существующей психa33cологической за634ba53fвисимости и сохраняющихa33cся призa23fнce29аков толстокишечной интоксикации, а таb7b3кже в случ05f5ае при80b0ем5a0bа пр93c7епаратов, спо469eсобствующихa33c раз80c57673витию з938fапо469eра (неf0c9йролептики, антидепрессанты). На этоdd2fм этапе неf0c9обходимо по469eдоe868брать альтернce29ативный препарат дляf889 лечеc688ния ХЗ298b, о056fбеспечив по469eстепенный переход нce29а неf0c9го. Естественно, предпо469eчтение доe868лжно от12e9даваться прb9f3епаратам с хорошей доe868каза634bтельной базой и безe928опасностью, в чаae70стности лакту44d8лозе [139102].

Механизa23fм действия л7dc7актулозы оснf0a5ован нce29а ее ра7657спаде по469eд влиянием лактатпродуцирующихa33c бактерий толстой9d1c кишки0312 нce29а органические кислот12e9ы, обладающие низa23fкой мо7e3aлекулярной массой (молочную, ук24b2сусную, масляную и проп8813ионовую). В рe899езультате во41c1зникает, с одной сторо6137ны, по469eдкисление сffabодержимого кише9814чника, с другой – по469eвышение осмот12e9ического дав867bления в толстой9d1c ки6063шке, за634bдержка водc9b3ы и увеличение объема сffabодержимого.

Пр0dd5именеf0c9ние л7dc7актулозы оснf0a5овано нce29а то13b8м, что3c09 в нормfa85е нce29а главные физa23fиологические механизa23fмы, кот12e9ор27cdые о056fбеспечивают деятельность желудоe868чно-кишечного т5775ракта, е3fbeго мот12e9орную акт4796ивность, влияет неf0c9 толькf9c4о характер при80b0нимаемой пищи.5718 Большое знce29ачение в по469eддержании кишечного транcb6fзита имеacd2ют вещеf84aства, обра7522зующиеся в п4859роцессе пищd359еварения (пищевые волокнce29а, ж3189иры, желчные кислот12e9ы, вещеf84aства, обра7522зующиеся в рe899езультате фddb4ерментации, газы), а таb7b3кже состояние бa5bdактериальной флоры толстой9d1c кишки0312 – соот12e9ношение между6898 амилоeb2dлитической и прот12e9еолитической микрофлорой, рН среды.

На сегc5e1одняf82eшний день изa23fвестно, что3c09 амилолитическая (сахаролитическая) кишечнce29ая микрофлора (бифидоe868- и лактобактерии, Streptococcus faec0a0ealis и др.)952f, гидролизa23fирующие неf0c9перевариваемые в тон257bкой ки6063шке углеводc9b3ы (по469eлисахариды пи62c4щевых волокон, р4d4dезистентные формы крахмала, неf0c9перевариваемые олигосахариды и др.)952f, играет знce29ачительную по469eложительную рd927оль в осуще95faствлении транcb6fзита кишечного сffabодержимого. Это0e9d доe868сти20d3гается за634b счет1365 образ80c5ования в п4859роцессе микробной фddb4ерментации амилоeb2dлитической флорой неf0c9всасываемых пи62c4щевых субстратов, корот12e9коцепо469eчечных карбоновых кислот12e9 алиф18d0атического ряда. Данные кислот12e9ы обладают уникальным многокомпо469eнеf0c9нтным действием:

а) снижают рН сffabодержимого толстой9d1c кишки0312 (в т.ч. угнеf0c9тая прот12e9еолитическую ми8971крофлору, за634bщелачивающую киa908шечный субстрат), что3c09 стимуbf58лирует кишечную мот12e9орику;
б) увелdba0ичивают объем за634b счет1365 по469eвышения осмот12e9ического дав867bления (в 4 р98a7аза634b) и за634bдержки жидк3575ости в содержимом кишки0312 (само по469e себе6163 при80b0сутствие в кале5be4 водc9b3ы нce29а уровнеf0c9 50% и более6836 о056fбеспечивает беспрепятственное е3fbeго продвижение по469e кишечнику);
в) о056fбеспечивают эпителий толстой9d1c кишки0312 энеf0c9ргией дляf889 функционирования и регенеf0c9рации.

Лактулоза634b, я2e0cвляясь средс8414твом, обладающим уме6338ренным осмот12e9ическим действием, огра4a6dничивающим всасывание водc9b3ы в толстой9d1c ки6063шке, увел81a1ичивает объем кишечного сffabодержимого. Одновременно лактулоза634b б3810лагопри80b0ятно влияет нce29а ми8971крофлору в качестве пребиот12e9ика – средсd9cfтва, обладающе3fbeго действием по469eдоe868бно неf0c9перевариваемым ингредиентам пищи, изa23fбирательно стимулирующим рост и метаболи526aческую активность амилоeb2dлитической микрофлоры толстой9d1c кишки0312. Прот12e9еолитическая флора, соо5b2aтветственно, угнеf0c9тается. Увеличение биомассe9b2ы бактерий таb7b3кже с2508по469eсобствует росd97dту объема сffabодержимого кишки0312 и стим289aуляции перистальтики.

Особо ценно то, что3c09 при80b0менеf0c9ние л7dc7актулозы бе2ebaзопасно дляf889 по469eддержания нор5827мального стуece0ла нce29а д7627лительный срок. Важно, что3c09 при80b0менеf0c9ние препарата л7dc7актулозы возможно в от12e9ношении грудных детей с первых днеf0c9й жизa23fни, а таb7b3кже бb727еременных и кормящихa33c женщин.

Если паb863циент длительно при80b0нимал стимb27bулянтные слb376абительные и у неf0c9го при80b0сутствуют призa23fнce29аки раз80c5вития л3db9аксативной бо3f05лезни, одним изa23f вариc7a4антов выведения больного изa23f данного патологического состо6a98яния является схема, предложеннce29ая G. Creytens (табл1b81. 3) и ус7c2fпешно апробированнce29ая нce29а 50 больных, длительно злоупо469eтреблявшихa33c стимулянтными слаб817dительными. Схемb8deа предпо469eлагает по469eэтапную от12e9мену стимулянтного слабительного и перевод п6cbeациента нce29а препарат л7dc7актулозы. Всеb022 ле4818чение предложено раз80c5би01b4ть нce29а четыр358aе пе4bffриода, каждый продоe868лжительностью 2 неf0c9дели. В т9ec1ечение первого перac36иода паb863циенты п6a4bринимают слb376абительные препа812bраты, кот12e9ор27cdые ранеf0c9е испо469eльзовались больными без какихa33c-либо изa23fменеf0c9ний тера94afпии. В т9ec1ечение второго перac36иода по469eловинce29а доe868зы о1415бычного препарата за634bменяется нce29а 30 млe819 л7dc7актулозы. В т9ec1ечение третье3fbeго перac36иода обычные слb376абительные средсd9cfтва по469eлностью за634bменяются нce29а 60 млe819 л7dc7актулозы, и в т9ec1ечение четв6db9ертого перac36иода доe868за634b л7dc7актулозы снижа50e8ется вдвое – доe868 30 млe819 [139102].

Анce29ализa23f рa818езультатов лечеc688ния ХЗ298b по469e предложенной схеме пc0ddродемонстрировал хороший эффект. Так756d, к концу четв6db9ертого этапа лечеc688ния часd652тот12e9а стуece0ла за634b 14 днеf0c9й составила 9,8 р98a7аза634b (1 раз80c5 в 1,4 дняf82e или9df3 4,8 р98a7аза634b в неf0c9делю), что3c09 с мед7f6dицинской то96caчки зрения является впо469eлнеf0c9 удоe868влетворительным по469eказа634bтелем, при80b0 этоdd2fм оформлe819енный стуece0л от12e9мечен у 75c6d4,8% пацие8b62нтов. Полностью был7002 купирован абдоe868минce29альный болев82afой синдром, в 70% случ05f5аев купированce29а спаст9743ичность толстой9d1c кe353ишки, по469eлностью исчезла от12e9ечность и знce29ачительно уменьшилось слизa23fеобраb2f2зование, у 40% обследоe868ванных пацие8b62нтов улучшилась функцde29ия по469eчек, у все3041х больных нормализa23fовался уроa2f6вень калия00c2 в плfc26азме, увеличилась масса тел7295а. Возврата к прежн064bим прb9f3епаратам неf0c9 нce29аблюдалось [139102].

Таким образ80c5ом, проблема л3db9аксативной бо3f05лезни во мно36f2гом определяется массовым неf0c9контролируемым при80b0ем5a0bом слаб6db1ительных пр93c7епаратов, что3c09 в свf510ою оче2d1eредь опо469eсредуется низa23fкой мед7f6dицинской грамот12e9ностью нce29аселения, обширным доe868ступо469eм безр14dbецептурных слаб6db1ительных препаратов в аптеках и вы18a0сокой маркетинговой активностью фармакологическихa33c компаний в этоdd2fм сегменте рынка. Инфорe63aмированность специалистов о клиническихa33c, биохимическихa33c, рентгенологическихa33c, эндоe868скопическихa33c и патологоанce29атомическихa33c хаd24cрактеристиках л3db9аксативной бо3f05лезни можетf084 спо469eсобствовать ее более6836 раннеf0c9й диагностике и, следоe868вательно, свое684cвременному и адекватному леченf6f9ию.

Список литературы

1. Leung L., Riutta T., Kotecha J., Rosser W. Chronic constipation: an evidence-based review. J. Am. Board Fam. Med. 2011;24(4):436–51.

2. Mugie S.M., Benninga M.A., Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2011;25(1):3–18.

3. Руководство по внутренней медицине / Под ред. Г.П. Арутюнова, А.И. Мартынова, А.А. Спасского. М., 2015.

4. Kurniawan I., Simadibrata M. Management of chronic constipation in the elderly. Acta Med. Indones. 2011;43(3):195–205.

5. Маев И.В., Самсонов А.А., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Обстипационный синдром. Мед. вестн. МВД. 2012;LIX(4):42–5.

6. Цветкова Л.Н. Профилактика и лечение запоров у детей. Вопр. соврем. педиатрии. 2004;3(5):2–7.

7. Auth M.K., Vora R., Farrelly P., Baillie C. Childhood constipation. BMJ. 2012;345:e7309.

8. Higgins P.D.R., Johanson J.F.J. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am. J. Gastroenterol. 2004;99:750–59.

9. Walter S., Hallbook O., Gotthard R., Bergmark M., Sjodahl R. A population-based study on bowel habits in a Swedish community: prevalence of faecal incontinence and constipation. Scand. J. Gastroenterol. 2002;37:911–16.

10. Dennison C., Prasad M., Lloyd A., Bhattacharyya S.K., Dhawan R., Coyne K. The health-related quality of life and economic burden of constipation. Pharmacoeconomics. 2005;23:461–76.

11. Маев И., Андреев Д., Дичева Д., Гуртовенко И. Риск длительного применения слабительных препаратов. Врач. 2014;1:26–30.

12. Creytens G. Le Lactulose dans le traitement de la constipation chronique et labus des laxatives. Ars médici. 1980;35:737–57.

13. Roerig J.L., Steffen K.J., Mitchell J.E., Zunker C. Laxative abuse: epidemiology, diagnosis and management. Drugs. 2010;70(12):1487–503.

14. Tozzi F., Thornton L.M., Mitchell J.E., et al., on behalf of the Price Foundation Collaborative Group. Features associated with laxative abuse in individuals with eating disorders. Psychosom. Med. 2006;68:470–77.

15. Vanin J.R., Saylor K.E. Laxative abuse: a hazardous habit for weight control. J. Am. Coll. Health. 1989;37:227–30.

16. Pomeroy C., Mitchell J.E., Roerig J., et al. Medical complications of psychiatric illness. Washington, DC: Am. Psychiatric Publishing, Inc. 2002. P. 35–74.

17. Baker E.H., Sandle G.I. Complications of laxative abuse. Ann. Rev. Med. 1996;47:127–34.

18. Marquart L.F., Sobal J. Weight loss beliefs, practices and support systems for high school wrestlers. J. Adolesc. Health. 1994;15:410–15.

19. Shelton J.H., Santa Ana C.A., Thompson D.R., Emmett M., Fordtran J.S. Factitious diarrhea induced by stimulant laxatives: accuracy of diagnosis by a clinical reference laboratory using thin layer chromatography. Clin. Chem. 2007;53:85–90.

20. Keswani R.J., Sauk J., Kane S.V. Factitious diarrhea masquerading as refractory celiac disease. South Med. J. 2006;99:293–95.

21. Neims D.M., McNeill J., Giles T.R., Todd F. Incidence of laxative abuse in community and bulimic populations: a descriptive review. Int. J. Eat. Disord. 1995;17:211–28.

22. Steffen K.J., Mitchell J.E., Roerig J.L. The eating disorders medicine cabinet revisited: a clinician’s guide to ipecac and laxatives. Int. J. Eat. Disord. 2007;40:360–68.

23. Kokot F., Hyla-Klekot L. Drug-induced abnormalities of potassium metabolism. Pol. Arch. Med. Wewn. 2008;118(7–8):431–34.

24. Wald A. Is chronic use of stimulant laxatives harmful to the colon? J. Clin. Gastroenterol. 2003;36:386–89.

25. Wright L.F., DuVal Jr.J.W. Renal injury associated with laxative abuse. South Med. J. 1987;80:1304–306.

26. Vanderperren B., Rizzo M., Angenot L., Haufroid V., Jadoul M., Hantson P. Acute liver failure with renal impairment related to the abuse of senna anthraquinone glycosides. Ann. Pharmacother. 2005;39:1353–57.

27. Slugg P.H., Carey W.D. Clinical features and follow-up of surreptitious laxative users. Cleveland Clin. Q. 1984;51:167–71.

28. Urso F.P., Urso M.J., Lee C.H. The cathartic colon: pathological findings and radiological/pathological correlation. Radiology. 1975;116(3):557–59.

29. Campbell W.L. Cathartic colon. Reversibility of roentgen changes. Dis. Colon. Rectum. 1983;26(7):445–48.

30. Freeman H.J. Melanosis in the small and large intestine. World J. Gastroenterol. 2008;14(27):4296–99.

31. Kostela E., Kulju T., Collan Y. Melanosis coli, prevalence, distribution and histological features in 200 consecutiveautopsies at Kuopio University Central Hospital. Dis. Colon. Rectum. 1989;32(3):235–39.

32. Ahasan H.N., Khan A.I., Mahbub H., et al. Melanosis Coli - An Atypical Presentation. J. Med. 2010;11(2):183–85.

33. Walker N.I., Bennett R.E., Axelsen R.A.: Melanosis coli. A consequence of anthraquinone induced apoptosis of colonic epithelial cells. Am. J. Pathol. 1988;131(3):465–66.

34. Müller-Lissner S. The pathophysiology, diagnosis, and treatment of constipation. Dtsch. Arztebl. Int. 2009;106(25):424–31.

35. Harris A., Buchanan G.N. Melanosis coli is reversible. Colorectal. Dis. 2009;11:788–89.

36. Greenfeld D., Mickley D., Quinlan D.M., Roloff P. Hypokalemia in outpatients with eating disorders. Am. J. Psychiatry. 1995;152:60–3.

37. Duncan A. Screening for surreptitious laxative abuse. Ann. Clin. Biochem. 2000;37:1–8.

38. Phillips S., Donaldson L., Geisler K., Pera A., Kochar R. Stool composition in factitial diarrhea: a 6-year experience with stool analysis. Ann. Intern. Med. 1995;123(2):97–100.

39. Lacy B.E., Mearin F., Chang L., et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016;150:1393–407.

40. Wald A. Chronic constipation: advances in management. Neurogastroenterol Motil. 2007;19(1):4–10.

41. Маев И., Дичева Д., Андреев Д. Новые возможности в лечении хронического запора. Врач. 2012;3:45–8.

42. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Современный алгоритм ведения пациентов с синдромом хронического запора с позиций внедрения новых фармакологических препаратов. Фарматека. 2012;13:37–43.

43. Rao S.S. Constipation: evaluation and treatment. Gastroenterol. Clin. North. Am. 2003;32:659–83.

44. Pare P. The approach to diagnosis and treatment of chronic constipation: suggestions for a general practitioner. Can. J. Gastroenterol. 2011;25(Suppl. B):36–40.

Об авторах / Для корреспонденции

Д.Н. Андреев – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО МГМСУ
им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; e-mail: dna-mit8@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также