Урология №2 / 2016
Лапароскопическая нефрэктомия у живого донора для трансплантации почки
Кафедра эндоскопической урологии РМАПО; кафедра урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России
С каждым годом в мире неуклонно растет число пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН). Данная группа больных нуждается в проведении заместительной почечной терапии – перитонеального диализа, программного гемодиализа и пересадки почки, которая является оптимальным способом лечения таких пациентов. Пересадка почки от живого донора по сравнению с трансплантацией трупной почки имеет значительные преимущества по отдаленной функции почечного трансплантата и выживаемости реципиентов. Используемый ранее способ забора почки – открытая нефрэктомия – имеет свои недостатки, связанные с травматичностью доступа, долгим периодом восстановления донора. С развитием малоинвазивных технологий был разработан способ лапароскопической нефрэктомии у живого донора, который на сегодняшний момент оказался оптимальным методом забора почечного трансплантата. В обзоре дана оценка особенностей и результатов лапароскопической нефрэктомии у живого донора для трансплантации почки.
Изучение проблемы пересадки органов и тканей, в частности почки, по существу началось в XX столетии. В 1902 г. были проведены первые эксперименты по трансплантации почки, разработан сосудистый шов [1].
Впервые в клинике пересадка аллогенной почки была выполнена отечественным ученым Ю. Ю. Вороным в 1934 г. Орган был взят от человека, погибшего в результате черепно-мозговой травмы, и пересажен женщине, умиравшей от токсического поражения почек. Пересаженная почка не функционировала, и больная умерла через 48 ч после операции. Отсутствие функции почки объяснялось тем, что к моменту пересадки в паренхиме органа произошли необратимые ишемические изменения. Схожие результаты были получены хирургами других стран [2].
В 1946 г. Hufnagel, Hume и Landsteiner произвели трансплантацию трупной почки женщине, умиравшей от острой почечной недостаточности в больнице Peter Bent Brigham. Тяжесть состояния не позволила перевести больную в операционную, и почка была анастомозирована к ее плечевым сосудам в палате. Пересаженная почка сразу же выдала мочу, и состояние пациентки улучшилось. Несмотря на то что трансплантат через 48 ч пришлось удалить, больная вступила в период восстановления диуреза, наметилась устойчивая положительная динамика [3].
Первая трансплантация почки от живого родственного донора выполнена в 1953 г. L. Michon от матери к ребенку, у которого единственная почка была удалена вследствие травмы. Трансплантат несколько недель хорошо функционировал, но затем произошло его отторжение [4].
Первая пересадка почки между идентичными близнецами была произведена J. Murray 23 декабря 1954 г. в больнице Peter Bent Brigham, почка хорошо функционировала многие годы без иммуносупрессии. В отличие от 13 предыдущих гомотрансплантаций, при которых сосуды почки анастомозировали с бедренными сосудами, эта почка была избирательно помещена в таз, а мочеточник был имплантирован непосредственно в мочевой пузырь. До этого применялась кожная уретеростомия, приводившая к инфицированию и гидронефрозу [5].
В нашей стране первая успешная трансплантация почки была выполнена Б. В. Петровским в 1965 г. При этом пересадка была выполнена от живого донора [6].
На первых этапах развития аллотрансплантации преобладала пересадка почки от живого донора. Проведение этой операции требует особых организационных мероприятий ввиду того, что допустимые сроки ишемии почки весьма коротки. Два этапа операции – взятие трансплантата от донора и подготовка сосудов реципиента, затем пересадка почки – должны идти одновременно и параллельно выполняться двумя бригадами хирургов. Все действия должны быть четко скоординированы. Также необходимо наличие двух операционных залов в непосредственной близости друг от друга.
К 1967 г. возросла частота трансплантаций трупных почек. Данная операция характеризуется рядом специфических условий, присущих только этому виду трансплантации и отличают его от пересадки почки, взятой от живого донора. Различия заключаются в методах отбора доноров, способах определения пригодности почки для трансплантации. Имеются также некоторые различия в хирургической технике, характере восстановления функции трупной почки, в ведении послеоперационного периода [7].
Показания к пересадке трупной почки схожи с таковыми при трансплантации донорской почки. К основным критериям, определяющим необходимость операции, относятся необратимые поражения почек, гибель функционально способной паренхимы, вторичное сморщивание почек, полная неэффективность консервативной терапии. Противопоказания к операции также аналогичны тем, что выработаны для пересадок от родственных доноров. Однако имеются и другие точки зрения. Так, Н. А. Лопаткин, Ю. М. Лопухин, Ю. А. Пытель считали, что пересадку почки от живого донора нужно производить более тяжелобольным, а для трансплантации почки от трупа следует отбирать пациентов с относительно более легким течением заболевания. Мотивировали они это тем, что почка от живого донора сразу после операции начинает хорошо функционировать, происходит более быстрое снижение азотемии, вследствие этого больной легче переносит операцию [8].
Ряд других хирургов, напротив, считали, что тяжелобольным не следует пересаживать почку от живого донора ввиду повышенного операционного риска и меньших шансов на успех.
В период с 1967-го до середины 1990-х гг. в нашей стране значительно преобладала трансплантация трупных почек, а пересадка почки от...
