Лапароскопическая пиелолитотомия и ее роль в современной хирургии нефролитиаза

Цель исследования: определить место лапароскопической пиелолитотомии в структуре методов хирургического лечения нефролитиаза.
Материалы и методы: нами проанализировано 16 лапароскопических пиелолитотомий, выполненных в клинике за последние несколько лет по поводу крупных и коралловидных камней аномалийных почек (n=8), «гигантских» (более 30–40 см³) монолитных камней крупных внепочечных лоханок (n=3), множественных камней ЧЛС, суммарный объем которых составлял ≥ 40 см³ (n=2), крупных рецидивных (после ЧНЛТ) камней почек у больных с риском бактериотоксических осложнений чрескожной нефроскопии (n=3). Возраст пациентов варьировался от 39 до 72 лет (средний возраст 51±8 лет). Средняя плотность камней составила 1012 (160–1483) HU.
Результаты: все лапароскопические пиелолитотомии протекали без конверсий. Среднее время лапароскопической пиелолитотомии составило 137 (96–255) мин, гибкой трансабдоминальной пиелокаликоскопии — 31,2 (12–110) мин. Показатель «stone free» составил 87%. Резидуальные клинически незначимые камни выявлены у двух (13%) больных с коралловидными конкрементами подковообразных почек и сложными чашечно-лоханочными системами. Дооперационный койко-день составил 1 день, послеоперационный — от 2 до 18 (в среднем 6).
Обсуждение: лапароскопическую пиелолитотомию, дополненную трансабдоминальной гибкой пиелокаликоскопией, считаем возможным рекомендовать для хирургического лечения больных с «гигантскими», множественными и инфицированными камнями почек, длительность чрескожного удаления которых выходит за рекомендованные временные интервалы и сопровождается повышенным риском гнойно-септических осложнений.

Введение. Экстракорпоральные и эндоскопические методики в лечении нефролитиаза детально разработаны и высокоэффективны. При камнях размером до 10–15 мм, как правило, выполняют дистанционную литотрипсию (ДЛТ) (дискутабельное исключение – камни нижней группы чашечек) [1–3]. При камнях размером более 15–20 мм предпочтительным считаются чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) и ее разновидности [4, 5]. Интенсивно развивается ретроградная интраренальная хирургия, в том числе с использованием гибкого эндоскопического инструментария (возможности методики существенно лимитированы при камнях, превышающих 15–20 мм) [6–8].

Тем не менее существуют клинические ситуации, когда, казалось бы, забытая уже пиелолитотомия оказывается менее травматичной, опасной и более эффективной. В основном это предположение относится к больным с «гигантскими» камнями внепочечных лоханок, аномалиями развития почек (что затрудняет чрескожный доступ) [9–11], а также к пациентам с высоким риском септических осложнений традиционной ЧНЛТ. Поскольку открытая хирургия нефролитиаза в ведущих центрах индустриально развитых стран становится исключением, речь идет о лапароскопическом доступе [12]. Лапароскопическая пиелолитотомия может быть успешно дополнена трансабдоминальной гибкой пиелокаликоскопией, что при отработанной хирургической технике и по мере накопления опыта позволяет добиваться крайне высоких показателей «stone-free» [13, 14].

Цель исследования: определить место лапароскопической пиелолитотомии в структуре методов хирургического лечения нефролитиаза.

Материалы и методы. Проанализировано 16 лапароскопических пиелолитотомий, выполненных в клинике за последние несколько лет. Возраст пациентов варьировался от 39 до 72 лет (средний возраст – 51±8 лет). Средняя плотность камней составила 1012 (160–1483) HU.

Показаниями к лапароскопическому доступу являлись следующие:

1. Крупные и коралловидные камни аномалийных почек (n=8); подковообразная почка (n=6), поясничная и тазовая дистопия (по 1). Выбор обосновывали сравнительной доступностью технологии, удобным внеорганным, фронтальным расположением лоханки, а также особенностями строения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), затрудняющими полноценную чрескожную нефроскопию.

В 2 наблюдениях единичные камни объемом 20 и 25 см³ локализовывались в лоханках. В 6 наблюдениях камни были крупные коралловидные и множественные (рис. 1–3).

2. «Гигантские» (более 30–40 см³) монолитные камни крупных внепочечных лоханок (n=3). Выбор обосновывали сравнительной оперативностью пособия и снижением рисков длительной интраренальной чрескожной эндоскопии. Размеры камней составляли от 5×3×3,5 до 11×4,5×4,8 см (рис. 4);

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, М.Э. Еникеев, Д.Г. Цариченко, Е.В. Шпоть, Д.О. Королев, А.А. Воробьев, Д.В. Еникеев