Лапароскопическая пиелолитотомия при корал-ловидном нефролитиазе. Мультицентровое исследование

Цель: провести анализ эффективности и безопасности лапароскопической пиелолитотомии (ЛП) в хирургии коралловидного нефролитиаза.
Материалы и методы. Проведен мультицентровой ретроспективный анализ результатов ЛП, выполненных в период с января 2004 по декабрь 2016 г. Критерии включения: пациенты с коралловидными конкрементами К3–К4, подвергнутые ЛП в качестве альтернативы перкутанной нефролитотрипсии. Оценивали частоту развития и структуру интра- и послеоперационных осложнений, причины конверсий доступа, а также продолжительность операции и стационарного лечения больных, степень элиминации камней.
Результаты. Критериям включения соответствовали 137 пациентов, из них 78 (56,93%) мужчин. Летальности и конверсий доступа не было. Интраоперационные осложнения возникли у 2 (1,46%) пациентов. Продолжительность вмешательства составила 130 [100; 150] мин при объеме кровопотери 150 [100; 200] мл; необходимости в гемотрансфузии не возникло ни разу. Совокупный показатель послеоперационных осложнений составил 5,11%, элиминации камней удалось достичь в 86,13% наблюдений, продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре составила 7 [7; 11] дней.
Заключение. При наличии плотного коралловидного камня, чашечные отроги которого соответствуют диаметру их шеек, расположенного в большой «внепочечной» лоханке, лапароскопическая пиелолитотомия служит альтернативой не только «открытому», но и перкутанному вмешательству.

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) остается самым распространенным заболеванием в урологии вне зависимости от национальной и гендерной принадлежности. За последние 12 лет абсолютный прирост зарегистрированных больных в России составил 846 570 человек (+34,5%) [1]. В свою очередь около 15% американцев также страдают уролитиазом, а частота рецидива заболевания в США достигает 50% [2, 3].

За 40 лет, с тех пор как I. Fernström и B. Johannson впервые выполнили чрескожную пиелолитотомию, перкутанные технологии прочно заняли место «золотого» стандарта в лечении почечных камней [4, 5]. Как правило, перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) позволяет избавлять больных от конкрементов за одну операцию, в кратчайшие сроки госпитализации и с приемлемыми показателями осложнений. Наиболее характерными из которых являются лихорадка (9–15%), кровотечение (8%), сепсис (1–5%) и гидроторакс (2%); при этом необходимость в гемотрансфузии возникает в 5–18% наблюдений [6–9]. Тем не менее эффективность ПНЛ тем ниже, чем больше размер камня. При коралловидном нефролитиазе (КН) в подавляющем большинстве случаев необходимо формирование дополнительных чрескожных доступов, выполнение этапных операций или их сочетание [10]. Последнее сопряжено с повышенным риском осложнений и оставленных фрагментов. Так, M. Desai и соавт. [6], сравнивая результаты ПНЛ при коралловидных и некоралловидных камнях, получили статистически значимое увеличение числа осложнений при уменьшении показателя «stone-free» в группе КН.

В исследовании А. el-Nahas и соавт. [11] «наличие полного коралла» стало не только предиктором резидуального нефролитиаза, но и независимым фактором риска развития как интра-, так и послеоперационных осложнений, а применение ПНЛ как монотерапии в подобных ситуациях позволило добиться полной элиминации камней лишь половине больных. Схожие результаты прослеживаются и в работах отечественных авторов [12, 13].

Таким образом, при коралловидных камнях перкутанные вмешательства сопряжены с высоким риском развития осложнений [6–14]. Последнее обстоятельство не позволяет окончательно избавиться от традиционных «открытых», демонстрирующих высокие показатели «stone-free» на фоне приемлемой морбидности [15–18]. На последние до сих пор приходится около 5% от всех вмешательств, выполняемых в развитых странах по поводу уролитиаза [19]. B. Matlaga и соавт. [20], проведя за 3 года 986 различных операций по поводу почечных камней, отдали предпочтение «открытым» в 4% случаев. Подавляющее большинство этих пациентов страдали КН [20].

Развитие эндохирургии свело к минимуму долю традиционных вмешательств. Эффективность и безопасность лапароскопических технологий позволили Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) рекомендовать их в качестве стандарта лечения опухолей почки [21]. Однако в случае МКБ все не так однозначно. Одни авторы утверждают о неоспоримых преимуществах ПНЛ, другие – подвергают это сомнению [22–24]. Тем не менее, с тех пор как в 1994 г. D. Gaur и D. Agarwal впервые описали лапароскопическую пиелолитотомию (ЛП), мнение экспертов ЕАУ изменилось [25]. Так, в клинических рекомендациях 2007, 2009 и 2012 гг. лапароскопическая хирургия уролитиаза перешла из разряда «опции» в «рекомендованную», а затем и в «предпочтительную» соответственно («option», «highly recommended» и «preferred») [26–28]. Но последнее подразумевает лишь для ситуации, когда выполнить ПНЛ по каким-либо причинам не представляется возможным, а «открыто» – не хотелось бы... Публикации о результатах лапароскопической пиелолитотомии как альтернативы ПНЛ при коралловидных камнях немногочисленны и, как правило, посвящены ограниченным сериям клинических наблюдений [29–32].

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в борьбе с мочекаменной болезнью, лечение коралловидных камней представляет собой серьезную проблему, а роль лапароскопического доступа в оперативном лечении подобных больных не определена. Настоящая работа посвящена анализу эффективности и безопасности лапароскопической пиелолитотомии в хирургии коралловидного нефролитиаза.

Материалы и методы. Проведен мультицентровой ретроспективный анализ результатов ЛП, предпринятых с января 2004 по декабрь 2016 г. Техника лапароскопической пиелолитотомии описана нами ранее [33, 34]. Критерии включения: пациенты с коралловидными конкрементами К3–К4, подвергнутые лапароскопической пиелолитотомии в качестве альтернативы ПНЛ. Критерии исключения: пациенты, плотность камня которых составляла менее 1000 HU; больные вторичным не...

А.Д. Кочкин, Э.А. Галлямов, В.Л. Медведев, Р.Г. Биктимиров, А.Г. Мартов, Ф.А. Севрюков, А.Б. Новиков, А.Е. Санжаров, В.П. Сергеев