Лапароскопическая пиелопластика

В результате обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) гидронефроз является одним из частых урологических заболеваний. До начала эры эндоурологии основным способом лечения больных с данным заболеванием была открытая пиелопластика по Хайнс–Андерсену, позволявшая получать хорошие отдаленные результаты более чем в 90% случаев [1, 2]. Внедрение малоинвазивных эндоскопических, а затем лапароскопических методов изменило хирургический подход к лечению пациентов с обструкцией ЛМС. Об этом свидетельствуют данные G. Gerber и cоавт. [3, 4], основанные на результатах опросов 416 урологов из различных стран (53% из США), проведенных по электронной почте в 2002-м и 2007 г. Урологам задавали следующие вопросы: 1) какой вид лечения Вы бы рекомендовали пациенту с первичной симптоматической обструкцией ЛМС? Функция почки не нарушена, имеет место гидронефроз 2-й стадии; 2) какой вид лечения Вы бы рекомендовали пациенту с первичной симптоматической обструкцией ЛМС? Функция почки не нарушена, имеет место гидронефроз 4-й стадии, сосуды к нижнему сегменту почки отсутствуют; 3) какой вид лечения Вы бы рекомендовали пациенту с первичной неосложненной симптоматической обструкцией ЛМС? Функция почки не нарушена, имеет место гидронефроз 2-й стадии и сосуды к нижнему сегменту почки. Во всех случаях респондентам предлагалось выбрать один из предложенных ниже методов лечения стриктуры ЛМС: баллонная дилатация, антеградная или ретроградная эндопиелотомия, Acucise-эндопиелотомия, открытая или лапароскопическая пиелопластика (ЛП).

В 2002 г. для пациентов с умеренным (2-й стадии) или выраженным (4-й стадии) гидронефрозом в отсутствие нижнесегментарных сосудов только 3 и 12% респондентов соответственно рекомендовали ЛП [3]. Однако в 2007 г. число этих урологов уже возросло до 69% [4]. При наличии сосудов к нижнему сегменту почки ЛП была рекомендована лишь 14% респондентов в 2002 г. и 73% – в 2007-м. Более половины опрошенных в 2002 г. урологов рекомендовали Acucise-эндопиелотомию для пациентов с гидронефрозом 2-й стадии и отсутствием нижнесегментарных сосудов, в то время как в 2007 г. данный вид лечения был рекомендован только 16% урологов. Больным нижнесегментарными сосудами в 2002 г. 58% урологов предлагали выполнять открытую пиелопластику, и только 19% опрошенных использовали данный способ лечения в 2007 г. В настоящее время число урологов, выполняющих открытую пиелопластику при гидронефрозе, сравнительно снизилось. Подобные перемены связаны с изменениями в тактике лечения больных обструкицей ЛМС. Активное внедрение медицинских роботов и увеличение числа урологов, компетентных в области эндовидеохирургии, обусловили более широкое использование ЛП.

Лапароскопическая пиелопластика впервые описана W. Schuessler и соавт. [5] в 1993 г. и развивалась как альтернатива открытой пиелопластике и эндопиелотомии. По сравнению с этими двумя вмешательствами ЛП ассоциируется c более выраженными техническими сложностями и длительными сроками обучения. Однако в руках опытного хирурга, хорошо владеющего техникой лапароскопических операций, ЛП является малоинвазивным вмешательством, характеризующимся коротким сроком госпитализации, быстрым выздоровлением и хорошими отдаленными результатами (90% и более). Показания к ЛП при обструкции ЛМС: наличие гидронефроза, тем более если он осложняется прогрессирующим снижением функции почки, наличием камней в ее полостной системе, инфекцией верхних мочевыводящих путей (ВМП). Случаи, требующие транспозиции сосудов к нижнему сегменту почки, приведших к обструкции ЛМС, или необходимость уменьшения объема значительно расширенной лоханки являются наиболее подходящими для проведения ЛП. Абсолютными противопоказаниями к ЛП являются некорригируемая коагулопатия и сердечно-легочные заболевания, не позволяющие проводить лапароскопические вмешательства. Целью ЛП, как и открытой пиелопластики, является создание герметичного воронкообразного соустья между лоханкой и мочеточником, позволяющего восстанавливать уродинамику ВМП и сохранять функцию почки.

Доступы при ЛП. В настоящее время для выполнения ЛП используют три доступа: трансперитонеальный, ретроперитонеальный, передний экстраперитонеальный. Независимо от используемого доступа в основном применяется пиелопластика по методу Хайнс–Андерсена, которую предпочитают большинство оперирующих урологов, или же один из нерасщепляющих методов пиелопластики (операция Фолея или Кальп-де-Вирда). Лапароскопический трансперитонеальный доступ впервые описан W. Schuessler и соавт. [5] в 1993 г. Он обеспечивает большую рабочую полость и более легкую анатомическую ориентацию [6–9]. В начале операции выполняется цистоскопия с ретроградной уретеропиелографией и стентированием мочеточника. Далее пациента укладывают на бок под 45°, иглой Вереша пунктируют брюшную полость. После инсуфляции устанавливают от 3 до 5 троакаров. Обычно порт в области пупка используют для лапароскопа. После медиального отведения толстой кишки мочеточник идентифицируют и выделяют на протяжении верхней трети вм...

Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев, Р.В. Алиев