Лапароскопическая пластика при первичных сужениях пиелоуретерального сегмента

Представлены результаты лапароскопической пиелопластики, проведенной 72 больным с первичными сужениями пиелоуретерального сегмента (ПУС). Мужчин было 34, женщин – 38, средний возраст составил 32±4,6 года. Операцию выполняли трансперитонеальным доступом в положении больных на боку. Использовали 4 троакара. Конверсий в открытую операцию не было. Подтекание мочи после операции наблюдалось у 4 больных, из них у троих оно прекратилось самостоятельно, а одному произведена повторная лапароскопия и ушивание дефекта анастомоза. В связи с рецидивом сужения ПУС двум больным выполнена ретроградная эндопиелотомия, одному – открытая пиелопластика. Эффективность лапароскопической пиелопластики в нашей серии наблюдений составила 94,4%. Факторами, затрудняющими выполнение лапароскопическую пиелопластику, были небольшие размеры лоханки, наличие нижнеполярных сосудов и частые обострения хронического пиелонефрита, приведшие к развитию рубцового процесса в области ПУС. Таким образом, лапароскопическая пиелопластика является методом выбора для больных первичными сужениями ПУС и по эффективности не уступает открытой пластике ПУС.

Введение. Гидронефроз является одним из частых урологических заболеваний и занимает ведущее место в структуре обструктивных уропатий [1–4]. Основным методом лечения при гидронефрозе остаются оперативные пособия, направленные на устранение обструкции и нормализацию уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП).

В течение длительного времени основным методом оперативной коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента (ПУС) была открытая резекция с последующим пиелоуретероанастомозом по Хайнс–Андерсену, эффективность которой составляла около 90% [2–4]. В единичных случаях при гидронефрозе выполняют операции Фенгера и Фолея, уретеролиз ПУС или транспозицию нижнеполярного сосуда по Hellstrom [5 – 7]. За последнее десятилетие в ведущих клиниках, активно занимающихся лапароскопическим лечением урологических заболеваний, показатель эффективности этого метода при гидронефрозе достиг довольно высоких значений – 96% [8–11]. Популярность лапароскопической пиелопластики со временем увеличивалась. Если в 2002 г. в лечении больных гидронефрозом 2-й и 3-й стадий в отсутствие нижнеполярных сосудов только 3 и 12% респондентов-урологов соответственно отдавали предпочтение лапароскопической пластике ПУС [12], то в 2010 г. уже 43 и 69% урологов в качестве лечения стриктуры ПУС рекомендовали данный метод [13].

Целью настоящей работы было уточнить возможности выполнения данной операции в условиях городской больницы в отсутствие опыта лапароскопических реконструктивных вмешательств на мочевыводящих путях.

Материалы и методы. В клинике урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова лапароскопическая пластика ПУС выполнена 72 больным. Среди них мужчин было 34, женщин – 38. Средний возраст составил 32±4,6 (20–55) года. Справа вмешательство произведено 38 больным, слева – 34. Операциям предшествовала активная тренировка методикам интракорпорального шва на тренажере с использованием биотканей.

Все больные проходили стандартное обследование, включившее экскреторную урографию, УЗИ и компьютерную томографию (КТ) почек, динамическую нефросцинтиграфию и общую лабораторную диагностику. Пятидесяти четырем (75%) больным стент установлен антеградно во время операции, а 18 (25%) в начале операции выполнена цистоскопия с ретроградным стентированием мочеточника. Далее больного перекладывали на бок (под углом 45°). Во всех наблюдениях использован трансперитонеальный доступ. Первый троакар 11 мм установлен в области пупка, произведена инсуффляция в брюшную полость до 12 мм рт. ст. и диагностическая лапароскопия; два троакара 6 мм установлены под визуальным контролем по подключичной линии в подвздошной области и ниже реберной дуги, а четвертый троакар 6 мм – по задней аксиллярной линии (рис. 1). Шестидесяти (83,3%) больным выполнена инцизия брюшины по линии Тольда, мобилизована толстая кишка, отведены медиально и забрюшинно идентифицирован мочеточник. Далее выделены его верхняя треть, ПУС и лоханка. Двенадцати (16,7%) больным гидронефрозом слева с незначительной жировой клетчаткой операция выполнена доступом через брыжейку нисходящей толстой кишки. Во всех наблюдениях осуществлена полная резекция ПУС со спатуляцией мочеточника. Шести (8,3%) пациентам такж...

Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Алиев Р.В.