Лапароскопическая радикальная цистэктомия с поздним пересечением мочеточников

Введение. Лапароскопическая радикальная цистэктомия (ЛРЦ) все еще остается технически сложной и довольно продолжительной операцией. Также увеличивается число пациентов, имеющих предсуществующие изменения почек на момент операции.
Целью настоящего исследования было сравнить результаты применения разработанной собственной методики ЛРЦ с поздним пересечением мочеточников и традиционной техники.
Материалы и методы. В исследование включены 50 пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, которым с апреля 2013 по январь 2017 г. была выполнена ЛРЦ. В 25 наблюдениях – по стандартной ранее описанной методике, в 25 – с использованием техники позднего пересечения мочеточников. Во всех случаях операции выполнены полностью интракорпорально без конверсии. Статистический анализ проводили с использованием критерия Шапиро–Уилка при оценке нормальности распределения признака. Для сравнения групп использовали t-критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей.
Результаты. Не отмечено достоверных различий между группами по средней продолжительности операции, объему кровопотери, срокам госпитализации.
Серьезные интраоперационные осложнения, ранение прямой кишки, возникли у двух пациентов (по одному в каждой группе). В обоих случаях дефекты были успешно ушиты во время вмешательства и не оказали влияния на течение послеоперационного периода. Послеоперационные осложнения, потребовавшие оперативной коррекции, развились в обеих группах – по 2 наблюдения.
Средний уровень креатинина в плазме крови на 2-е сутки после операции оказался достоверно выше (171,6 и 147,7 мкмоль/л) у пациентов группы стандартной ЛРЦ, а величина клубочковой фильтрации – достоверно ниже (58 и 72 мл/мин∙1,72 м2), чем в группе пациентов после ЛРЦ с поздним пересечением мочеточников.
Прогрессирование заболевания констатировали четыре пациента первой группы (у двух – отдаленные метастазы, у двух – продолженный рост) и у двух прооперированных (отдаленные метастазы) второй группы. По одному пациенту из каждой группы умерли от прогрессирования заболевания (соответственно через 15 и 34 мес. после операции). Средний срок наблюдения в группе ЛРЦ с поздним пересечением мочеточников составил 25,6 (12–39) мес. и 33,2 (18–48) мес. – для пациентов с ЛРЦ, выполненной по стандартной методике.
Заключение. Лапароскопическая радикальная цистэктомия с поздним пересечением мочеточников позволяет предотвращать длительный контакт брюшины с гиперосмолярной и не всегда стерильной мочой, тем самым существенно уменьшать факторы воспаления и вероятность развития склеротических изменений и спаечного процесса в брюшной полости.
Предложенный метод снижает риск развития периоперационной нефропатии и имеет существенные преимущества со стороны пациентов с компрометированными почками (единственная функционирующая почка, гидронефроз, сахарный диабет, почечная недостаточность, предшествующая химиотерапия и т.д.). Необходимы дальнейшие наблюдения для сравнения отдаленных онкологических результатов модифицированной и стандартной методик ЛРЦ.

Введение. Несмотря на то что радикальная цистэктомия является общепризнанным стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря, это сложное объемное вмешательство характеризуется довольной высокой (90-дневной) летальностью [1, 2]. За последнее десятилетие выросло число клиник, внедривших лапароскопические варианты этой непростой операции [3–5]. Основными побудительными мотивами к этому считются уменьшение общей травматичности вмешательства и, следовательно, значительное снижение кровопотери, потребности в анальгетиках и общего числа осложнений [4, 6]. Однако лапароскопическая радикальная цистэктомия (ЛРЦ) все еще остается технически сложной и довольно продолжительной операцией [3, 4, 7–9]. Клипирование мочеточников при мобилизации мочевого пузыря сопровождается относительно длительным блокированием почек и риском транзиторного снижения клубочковой фильтрации (КФ). При этом предсуществующее снижение функции почек отмечается почти у трети пациентов [2,10].

Целью настоящего исследования было провести сравнительную оценку применения разработанной собственной методики ЛРЦ с поздним пересечением мочеточников и традиционной техники.

Материалы и методы. В исследование вошли 50 пациентов (36 мужчин, 14 женщин, средний возраст – 64 [47–77] года) с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, которым с апреля 2013 по январь 2017 г. в нашем центре была выполнена ЛРЦ. Из них 25 пациентам ЛРЦ выполнена по стандартной, ранее описанной методике [11] (первая группа) и 25 – с использованием техники позднего пересечения мочеточников (вторая группа). Во всех случаях операции выполнены полностью интракорпорально без конверсии (табл. 1).

Статистический анализ проведен с использованием критерия Шапиро–Уилка при оценке нормальности распределения признака. Для сравнения групп использовали t-критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей.

Методика ЛРЦ. Во всех случаях операцию начинали с пункции брюшной полости иглой Вериша и формирования карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. После введения первого троакара (обычно в области пупка) и лапароскопа дополнительно устанавливали четыре рабочих порта: 12 мм слева и справа на 2–3 см каудальнее пупка по краю прямой мышцы живота, еще два 5 мм порта на 2–3 см латеральнее предыдущих – по линии, соединившей передний край гребня подвздошной кости и пупок. Пациента переводили в положение Транделенбурга 15–20. Последовательность и технические особенности выполнения последующих этапов операции по традиционной и предлагаемой методике ЛРЦ приведены в табл. 2.

При определении показаний к уретрэктомии у мужчин последнюю выполняли одномоментно тем же надлонным или отсроченно промежностным доступом.

После операции все пациенты прохо...

Д.В. Перлин, И.В. Александров, В.П. Зипунников, А.О. Шманев