Лапароскопическая резекция почки с применением локальной ишемии

Онкологические результаты лапароскопической резекции почки не уступают таковым после выполнения открытых органосохраняющих операций при раке почке. Однако лапароскопические вмешательства сопровождаются более продолжительной тепловой ишемией. С целью уменьшения ишемического повреждения мы применили локальную ишемию путем выделения и временного пережатия отдельных ветвей почечной артерии. С января 2009 по июнь 2012 г. в клинике выполнено 60 лапароскопических резекций почки, из них 34 резекции выполнялись с временным клеммированием почечной артерии и 26 – с временным клеммированием сегментарных и субсегментарных ветвей 2-го и 3-го порядка. У пациентов обеих групп оценивали функцию пораженной почки до и после операции. Отмечена достоверно меньшая величина снижения функции пораженной почки через 3 мес после операции в группе пациентов, которым выполнялась резекция с использованием локальной ишемии по сравнению с пациентами, у которых вмешательство сопровождалось временным пережатием почечной артерии. Резекция почки с применением локальной ишемии может способствовать значительному расширению показаний к выполнению лапароскопических и ретроперитонеоскопических органосохраняющих операций при почечно-клеточном раке.

Введение. Онкологические результаты органосохраняющего лечения при раке почки не уступают таковым после выполнения радикальной нефрэктомии. В то же время резекция почки сопровождается существенно лучшими функциональными результатами [1, 2]. В течение последних лет лапароскопические резекции почки приобретают все большую популярность за счет значительного превосходства над открытыми операциями с точки зрения периода и полноты восстановления физической активности пациентов, послеоперационных болей и косметического эффекта [1–5]. Пережатие почечных сосудов во многих случаях оказывается необходимым для уменьшения кровопотери, достижения надежного гемостаза и восстановления коллекторной системы. Однако это сопровождается тепловой ишемией, неизбежно приводящей к более или менее выраженному повреждению функции почки [6]. Традиционно зажим накладывают на почечную артерию или пережимают почечную ножку ad mass. Временное пережатие сосуда клеммой (клеммирование) отдельных ветвей почечной артерии может существенно сократить ишемическое повреждение за счет сохранения кровотока в большей части органа. В то же время прекращение кровотока в пораженном сегменте органа позволяет избегать значительной кровопотери, способствует хорошей визуализации операционного поля, надежному гемостазу и восстановлению целостности чашечно-лоханочной системы при ее вскрытии [7]. В ряде случаев можно выполнить дальнейшую субсегментарную диссекцию почечной артерии до ветвей 2–4-го порядка и таким образом обойтись суперселективной локальной (фокальной) ишемией, тем самым снизив риск повреждения функции органа [8].

Целью исследования было сравнить функциональные результаты лапароскопических резекций почки, выполненных с пережатием почечной артерии и в условиях локальной ишемии.

Материалы и методы. С января 2009 по июнь 2012 г. в клинике выполнено 60 лапароскопических резекций почки, из них 28 – трансперитонеально и 32 – ретроперитонеально. Тридцати четырем пациентам (1-я группа, с января 2009 по декабрь 2010 г.) резекции выполнялись с временным клеммированием почечной артерии и 26 (2-я группа, с января 2011 по июнь 2012 г.) – с временным клеммированием сегментарных ветвей почечной артерии, а также ветвей 2-го и 3-го порядка. У 15 пациентов была нормально функционирующая контралатеральная почка, у 6 пациентов проведена резекция единственной функционирующей почки. У 6 пациентов диагностировано билатеральное опухолевое поражение. У 33 пациентов контралатеральная почка была компрометирована сопутствующим заболеванием (нефролитиаз, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, гипоплазия, стеноз почечной артерии, наличие кист). Распределение пациентов по полу, возрасту, индексу массы тела, размерам опухоли приведено в табл. 1. Почечную функцию 6 пациентам с единственной почкой оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до операции и через 3 мес после нее, рассчитанный по формуле Кокрофта–Голта, дифференцированный методом радиоизотопной (ДТПА – 99mTc) сцинтиграфии, выполняемой всем остальным пациентам с двумя почками, до и через 3 мес после операции. Используемый метод позволяет оценивать показатель СКФ – как суммарный, так и раздельно для каждой из почек.

Операцию выполняли под общей анестезией в положении на боку. Как правило, использовали 4 порта (2 по 12 мм, 2 по 5 мм). Схема расположения портов при транси ретроперитонеальных операциях приведены на рис. 1. При ретроперитонеальном доступе изначально выделяли почечную артерию, подводили под нее турникет. При трансперитонеальном доступе вначале мобилизовали почечную вену. У пациентов 1-й группы резекцию почки выполняли в условиях ее общей тепловой ишемии. Тогда непосредственно перед резекцией на почечную артерию накладывали зажим типа «бульдог» (рис. 2). В...

Перлин Д.В., Александров И.В., Зипунников В.П., Каргин К.А.