Лапароскопическая резекция почки с супер-селективной баллонной эмболизацией почечной артерии

Целью исследования было применить методику суперселективной баллонной эмболизации сегментарных ветвей почечной артерии для интраоперационного гемостаза при резекции почки, пораженной новообразованием.
Материалы и методы. Лапароскопическая резекция почки с суперселективной баллонной эмболизацией за период с октября 2015 по сентябрь 2016 г. выполнена 11 пациентам. Средний возраст прооперированных составил 56,8 (от 29 до 72) года, среди них 3 мужчин и 8 женщин. В 5 наблюдениях опухоль локализовалась справа, в 6 – слева; в 7 случах был поражен нижний сегмент, в 1 – верхний, в 3 – средний. Размер новообразования варьировался от 0,9 до 3,8 см, составив в среднем 1,9 см. Всем больным в предоперационном периоде выполнены рутинные исследования: УЗИ мочевыделительной системы, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением, реносцинтиграфическое исследование, раздельная оценка почечной функции. Степень сложности предполагаемой резекции почки оценивали по шкале R.E.N.A.L. на основании данных МСКТ – оценка в среднем составила 5,1 балла, что соответствует легкой степени резектабельности опухоли.
Результаты и обсуждение. Средний объем кровопотери составил 50 мл. Продолжительность лапароскопического этапа сократилась со 150 до 60 мин, в среднем составив 104,3 мин. В целом на весь процесс хирургического лечения от начала селективной почечной ангиографии до ушивания лапароскопических ран уходило в среднем 168,5 мин. Среднее время ишемии почечной паренхимы составило 112,5 (от 90 до 150) мин, что связано с выполнением разных этапов операции в разных операционных. Учитывая суперселективность эмболизации, ишемическим изменениям подвергался минимальный участок паренхимы, окружавший опухоль. Использование окклюзирующего баллона, в отличие от постоянной эмболизации микрогранулами, спиралями или иными эмболизирующими агентами, позволило минимизировать ишемическое повреждение интактной паренхимы вокруг резецированной опухоли, вместе с тем предоставляя совершенно сухое поле края резекции для полноценного контроля. В послеоперационном периоде у всех больных при контрольном УЗИ почек на 3–4-е сутки констатировали отсутствие патологических образований в паранефральном пространстве, неизменность чашечно-лоханочной системы и размеров почек.
Заключение. Предлагаемая методика суперселективной баллонной эмболизации ветвей почечной артерии позволила сохранить кровоток интактной паренхимы, что стало важным фактором предотвращения острого повреждения почек при выполнении органосохраняющих операций.

Введение. В последние годы отмечается устойчивый рост заболеваемости раком почки. У 60–70% больных диагностируют локализованную форму заболевания [1–6]. Локализованный рак почки стадии T1 и T2 все чаще становится показанием к резекции почки [3, 7–11].

Открытая резекция почки при опухолях размером менее 4 см в настоящее время является общепризнанным стандартом оперативного лечения и по мере совершенствования лапароскопической технологии все чаще выполняется лапароскопическим доступом [3]. Из современных методик хирургического лечения опухолей почки, включающих радикальную нефрэктомию, резекцию почки, радиочастотную абляцию, органосохраняющие операции предпочтительны ввиду высокого риска развития острого снижения почечной функции в 25,8% случаев и последующим возникновением хронической почечной недостаточности у 40,8% больных, перенесших радикальную нефрэктомию [12].

Резекция почки, выполненная как из лапароскопического, так и из открытого доступа, осуществима только при условии адекватного гемостаза в операционной ране для визуального контроля за хирургическим краем. Предотвращение кровотечения, как правило, достигается путем выделения сосудистой ножки с последующим пережатием en-block или изолированным выделением и пережатием почечной артерии или ее сегментов. Мобилизация отдельных сегментов почечной артерии – трудоемкий и кропотливый процесс, во многом зависящий от анатомических особенностей и не всегда позволяющий добиваться ожидаемого результата. Полное выключение почечного кровотока пережатием почечной артерии или всей сосудистой ножки чревато ишемическими повреждениями почечной паренхимы, несмотря на стремление к минимизации времени тепловой ишемии [13, 14].

Предложен ряд способов резекции почки без тепловой ишемии. Один из них – проведение операции в условиях пониженного до 65 мм рт.ст. артериального давления, что позволяет выполнять резекцию почки без пережатия почечных сосудов с минимальной геморрагией [15]. При этом закономерна гипоперфузия жизненно важных органов, что делает этот метод небезопасным. Ряд авторов [16] предлагает беззажимный метод резекции почки, который неизменно сопровождается обильным кровотечением из раны паренхимы почки, ухудшающим визуальный контроль за краем резекции. Также предложена методика селективного выделения и клипирования артерий третьего или четвертого порядка, питающих опухоль [17]. Такие операции сопряжены со значительными техническими трудностями, возникающими при выделении сегментарных артерий, и зачастую невыполнимы из-за анатомических особенностей строения почки и ее сосудов. Предложена методика наложения гемостатического зажима на паренхиму почки [18], использование которого удобно лишь при определенных полярных расположениях опухолей.

Ching-Chia Li и соавт. [19] предложили методику постоянной эмболизации почечной артерии для профилактики кровотечения при резекции почки. G. Simone и соавт. [20] представили 7-летний опыт лапароскопических резекций почек с суперселективной трансартериальной эмболизацией и пришли к выводу, что рентген-хирургическое пособие не допускает снижения функции почек до критического уровня и значительно упрощает выполнение лапароскопической резекции почек, обеспечивает превосходный контроль за опасными кровотечениями.

Используя эмболизирующие агенты в виде спиралей, микрогранул и других материалов, можно добиться надежного гемостаза в зоне оперативного интереса, но объем некротизированной паренхимы в этом случае будет несколько больше, чем требуется. Так, в работе L. D’Urso и соавт. [21] из 23 суперселективных трансартериальных эмболизаций в 3 случаях получили объем ишемизированн...

А.В. Максимов, А.Г. Мартов, Л.П. Павлов, П.А. Неустроев, Р.Р. Винокуров