Лапароскопическая сегментарная уретерэктомия с заместительной кишечной пластикой при уротелиальной карциноме мочеточника

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.3.129-133

13.07.2018
167

ДКБ на ст. Нижний Новгород ОАО РЖД, Нижний Новгород, Россия; ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава РФ, Нижний Новгород, Россия; ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия

Резекция мочеточника при уротелиальной карциноме, локализованной в средней его трети, является операцией выбора в случаях опухолей низкого онкологического риска. Однако широкое иссечение в пределах здоровых тканей ставит под сомнение возможность адекватного сопоставления концов мочеточника, а неполноценная резекция грозит онкологическим прогрессированием. В настоящей работе описан первый опыт лапароскопической сегментарной уретерэктомии с заместительной кишечной пластикой мочеточника при уротелиальной карциноме средней его трети. При этом короткий нереконфигурированный фрагмент тонкой кишки был использован в качестве вставки между дистальным и проксимальным концами мочеточника, резецированного с запасом. Продолжительность вмешательства составила 230 мин при кровопотере менее 100 мл. Осложнений не было. Продолжительность послеоперационного стационарного пребывания больного – 7 койко-дней. При контрольном обследовании через 12 мес. признаков прогрессирования заболевания нет, функция почек сохранена, своевременна и адекватна. Предложенный способ может рассматриваться в качестве альтернативного метода лечения тщательно отобранных больных.

Согласно данным Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), по своей распространенности уротелиальные карциномы (УК) занимают четвертое место среди всех злокачественных новообразований [1]. Порядка 95% случаев УК приходится на мочевой пузырь [2]. Образования мочеточника встречаются в 2 раза реже, чем чашечек и лоханки почки, причем в 17% наблюдений они сочетаются с поражением мочевого пузыря [3]. Таким образом, изолированная УК мочеточника – чрезвычайно редкая патология. Предполагаемый ежегодный прирост заболеваемости УК не превышает 2 случаев на 100 тыс. населения стран Запада [4].

Стандартом лечения уротелиального рака мочеточника пациентов с нормальной функцией контралатеральной почки остается радикальная нефроуретерэктомия с резекцией той части мочевого пузыря, что содержит устье [1]. Однако подобное вмешательство сопряжено с риском гибели больных не столько от онкологии, сколько от кардиоваскулярных осложнений, ассоциированных с прогрессирующей почечной недостаточностью [5]. Более того, около половины пациентов, подвергаемых подобным операциям, являются претендентами на органосохранение, так как в 40–56% случаев при гистологическом исследовании препаратов УК представлена опухолями низкого риска (pT0/pTa/pTis/pT1 low-grade) [6, 7].

Органосберегающие операции при УК мочеточника традиционно выполнялись только по императивным показаниям у пациентов с единственной почкой, или при билатеральном синхронном поражении, или с почечной недостаточностью [1]. Впрочем, их эффективность для этой категории больных позволила ЕАУ несколько расширить рамки и рекомендовать сегментарную уретерэктомию в качестве альтернативы при всех новообразованиях низкого онкологического риска, локализованных в средней трети [8–10]. Суть вмешательства заключается в резекции пораженной части мочеточника и восстановлении его целостности анастомозом «конец в конец». Однако при несомненных преимуществах функциональных результатов подобные операции сопровождаются определенными рисками. Так, с одной стороны, широкое иссечение в пределах здоровых тканей ставит под сомнение возможность адекватного сопоставления концов мочеточника, с другой – неполноценная резекция грозит онкологическим прогрессированием [11].

Попытка найти «золотую середину» реализована в настоящей работе, где описан первый собственный опыт лапароскопической сегментарной уретерэктомии с заместительной кишечной пластикой мочеточника при уротелиальной карциноме средней его трети. Приводим клиническое наблюдение.

П а ц и е н т Х. 57 лет со стажем табакокурения, превышающим 30 лет, и индексом массы тела 33 кг/м2. Приступ почечной колики, сопровождавшийся мочеиспусканием с примесью свежих сгустков крови, послужил причиной госпитализации в одну из районных больниц Нижегородской области. Болевой синдром купирован спазмолитиками. По данным ультразвукового и рентгенологического исследований выявлено ретенционно-обструктивное поражение левых мочевыводящих путей на фоне рентгеннегативного конкремента средней трети мочеточника. Последнее явилось показанием к уретероскопии, во время которой вместо конкремента обнаружена ворсинчатая опухоль, максимальный диаметр основания которой не превышал 7 мм; взята «щипковая» биопсия, операция завершена без дренирования. По результатам гистологического исследования верифицирована УК низкой степени злокачественности G1. Для определения дальнейшей тактики лечения пациент направлен в урологический центр ДКБ на ст. Нижний Новгород, где проведено обследование, включившее МРТ забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием. Томография не выявила признаков инвазивного роста, нарушений уродинамики, равно как и изменений в регионарных лимфоузлах. Цисто- и ...

Список литературы

1. Rouprêt M., Babjuk M., Compérat E., Zigeuner R., Sylvester R.J., Burger M., Cowan N.C., Böhle A., Van Rhijn B.W., Kaasinen E., Palou J., Shariat S.F. European Association of Urology Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinoma. Eur Urol. 2015;68(5):868–79. Doi: 10.1016/j.eururo.2015.06.044.

2. Babjuk M., Böhle A., Burger M., Capoun O., Cohen D., Compérat E.M., Hernández V., Kaasinen E., Palou J., Rouprêt M., van Rhijn B.W., Shariat S.F., Soukup V., Sylvester R.J., Zigeuner R. EAU Guidelines on Non-Muscle-invasive Urothelial Carcinoma of the Bladder. Eur Urol. 2017;71(3):447–61. Doi: 10.1016/j.eururo.2016.05.041.

3. Cosentino M., Palou J., Gaya J.M., Breda A., Rodriguez-Faba O., Villavicencio-Mavrich H. Upper urinary tract urothelial cell carcinoma: location as a predictive factor for concomitant bladder carcinoma. World J Urol. 2013;31(1):141–5. Doi: 10.1007/s00345-012-0877-2.

4. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer Statistics. CA Cancer J Clin. 2017;67(1):7–30. Doi: 10.3322/caac.21387.

5. Raman J.D., Lin Y.K., Kaag M., Atkinson T., Crispen P., Wille M., Smith N., Hockenberry M., Guzzo T., Peyronnet B., Bensalah K., Simhan J., Kutikov A., Cha E., Herman M., Scherr D., Shariat S.F., Boorjian S.A. High rates of advanced disease, complications, and decline of renal function after radical nephroureterectomy. Urol Oncol. 2014;32(1):47.e9–14. Doi: 10.1016/j.urolonc.2013.06.015.

6. Fajkovic H., Klatte T., Nagele U., Dunzinger M., Zigeuner R., Hübner W., Remzi M. Results and outcomes after endoscopic treatment of upper urinary tract carcinoma: the Austrian experience. World J Urol. 2013;31(1):37–44. Doi: 10.1007/s00345-012-0948-4.

7. Sverrisson E.F., Kim T., Espiritu P.N., Sexton W.J., Pow-Sang J.M., Dhillon J., Spiess P.E. The merits of cytology in the workup for upper tract urothelial carcinoma – a contemporary review of a perplexing issue. Int Braz J Urol. 2014;40(4):493–8. Doi: 10.1590/S1677-5538.

8. Seisen T,. Peyronnet B., Dominguez-Escrig J.L., Bruins H.M., Yuan C.Y., Babjuk M., Böhle A., Burger M., Compérat E.M., Cowan N.C., Kaasinen E., Palou J., van Rhijn B.W., Sylvester R.J., Zigeuner R., Shariat S.F., Rouprêt M. Oncologic Outcomes of Kidney-sparing Surgery Versus Radical Nephroureterectomy for Upper Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review by the EAU Non-muscle Invasive Bladder Cancer Guidelines Panel. Eur Urol. 2016;70(6):1052–68. Doi: 10.1016/j.eururo.2016.07.014.

9. Fang D., Seisen T., Yang K., Liu P., Fan X., Singla N., Xiong G., Zhang L., Li X., Zhou L. A systematic review and meta-analysis of oncological and renal function outcomes obtained after segmental ureterectomy versus radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2016;42(11):1625–35. Doi: 10.1016/j.ejso.2016.08.008.

10. Rouprêt M., Babjuk M., Compérat E., Zigeuner R., Sylvester R.J., Burger M., Cowan N.C., Gontero P., Van Rhijn B.W.G., Mostafid A.H., Palou J., Shariat S.F. European Association of Urology Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. Eur Urol. 2018;73(1):111–22. Doi: 10.1016/j.eururo.2017.07.036.

11. Fang C., Xie X., Xu T., He W., He H., Wang X., Zhu Y., Shen Z., Shao Y. Segmental ureterectomy is not inferior to radical nephroureterectomy for either middle or distal ureter urothelial cell carcinomas within 3.5 cm. Int Urol Nephrol. 2017;49(7):1177–82. Doi: 10.1007/s11255-017-1576-0.

12. Urology. Russian clinical guidelines. Under the editorship of Yu.G. Alaev, P.V. Glybochko, D.Y. Pushkar. 2018. 544 p. ISBN 978-5-9500559-3-5. Russian (Урология. Российские клинические рекомендации. Под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. 2018. 544 с. ISBN 978-5-9500559-3-5).

13. Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence (May 2001). Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes in November 1998. Russian (Оксфордский центр доказательной медицины. Уровни доказательности (Май 2001). Разработали Боб Филипс, Крис Бол, Дейв Сакетт, Доуг Баденох, Шарон Штраус, Брайен Хайнес, Мартин Давес в ноябре 1998. http://www.cebm.net/blog/2009/06/11/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/)

14. Colin P., Ouzzane A., Pignot G., Ravier E., Crouzet S., Ariane M.M., Audouin M., Neuzillet Y., Albouy B., Hurel S., Saint F., Guillotreau J., Guy L., Bigot P., De La Taille A., Arroua F., Marchand C., Matte A., Fais P.O., Rouprêt M. French Collaborative National Database on U.U.T.-U.C. Comparison of oncological outcomes after segmental ureterectomy or radical nephroureterectomy in urothelial carcinomas of the upper urinary tract: results from a large French multicentre study. BJU Int. 2012;110(8):1134–41. Doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.10960.x.

15. Hung S.Y., Yang W.C., Luo H.L., Hsu C.C., Chen Y.T., Chuang Y.C. Segmental ureterectomy does not compromise the oncologic outcome compared with nephroureterectomy for pure ureter cancer. Int Urol Nephrol. 2014;46(5):921–6. Doi: 10.1007/s11255-013-0514.

16. Margulis V., Shariat S.F., Matin S.F., Kamat A.M., Zigeuner R., Kikuchi E., Lotan Y., Weizer A., Raman J.D., Wood C.G.; Upper Tract Urothelial Carcinoma Collaboration The Upper Tract Urothelial Carcinoma Collaboration. Outcomes of radical nephroureterectomy: a series from the Upper Tract Urothelial Carcinoma Collaboration. Cancer. 2009;115(6):1224–33. Doi: 10.1002/cncr.24135.

17. Glinianski M., Guru K.A., Zimmerman G., Mohler J., Kim H.L. Robot-assisted ureterectomy and ureteral reconstruction for urothelial carcinoma. J Endourol. 2009;23(1):97–100. Doi: 10.1089/end.2007.0279.

18. Komyakov B.K. Intestinal and appendicular ureteroplasty. M. GOETAR-Media. 2015. 415 p. ISBN 978-5-9704-3540-3. Russian (Комяков  Б.К. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников. М.: ГОЭТАР-Медиа. 2015. 415 с. ISBN 978-5-9704-3540-3).

19. Lutsevich O.E., Gallyamov E.A., Zabrodina N.B., Presnov K.S., Novikov A.B., Kovalenko A.V., Meshchankin I.V. Experience with laparoscopic ileoureteroplasty. Endokhirurgiya segodnya. 2013;4:26–32. Russian (Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Забродина Н.Б., Преснов К.С., Новиков А.Б., Коваленко А.В., Мещанкин И.В. Опыт лапароскопической илеоуретеропластики. Эндохирургия сегодня. 2013;4:26–32).

20. Kocot A., Kalogirou C., Vergho D., Riedmiller H. Long-term results of ileal ureteric replacement: a 25-year single-centre experience. BJU Int. 2017;120(2):273–79. Doi: 10.1111/bju.13825.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: А. Д. Кочкин – к.м.н., врач-уролог отделения урологии ДКБ на ст. Нижний Новгород ОАО РЖД, Нижний Новгород, Россия: e-mail: kochman@bk.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь