Лапароскопическая трансперитонеальная и ретроперитонеальная резекция почки

Представлены современный подход к резекции почки, а также оценка собственных результатов лапароскопической резекции почки. В исследование включены 38 пациентов, подвергшихся лапароскопической резекции почки с 2006 по 2011 г. У 30 человек диагностирована опухоль почки, у 8 – другие ее заболевания. Средняя продолжительность операций составила 225 мин. Время тепловой ишемии не превышало 36 мин. Послеоперационный период составил в среднем 8,7 дня. Несмотря на технические трудности при освоении и выполнении лапароскопической резекции почки, преимущества минимально инвазивных методик очевидны, а сама операция позволяет соблюдать все онкологические принципы и выступает альтернативой открытым вмешательствам.

Введение. Лапароскопическая резекция почки – одна из активно обсуждаемых операций в урологии.

Первая лапароскопическая трансперитонеальная резекция почки была произведена H. Winfield и соавт. в 1993 г., а в 1994 г. I. Gill и соавт. произвели первую ретроперитонеальную резекцию почки [1, 2].

Показания к резекции почки делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся опухоль единственной почки или выраженное снижение функции контралатеральной почки и наличие заболеваний, приводящих к угнетению функции почек. К относительным показаниям относятся опухоль почки менее 5 см при наличии здоровой контралатеральной почки, а также другое неопухолевое поражение почки: удвоение почки с нефункционирующей половиной, нагноившийся дивертикул чашечки и т.д.

Внедрение в клиническую практику и совершенствование данной операции происходили благодаря клиническим наблюдениям, при которых больные добились абсолютных показаний к сохранению непораженной части почки. Однако в последнее время показания к проведению резекции почки значительно расширились. Накопленный опыт свидетельствует, что результаты радикальной нефрэктомии сопоставимы с таковыми резекции почки при опухолях не только менее 4 см, но и при больших – до 7 см [3, 4]. Многократные ретроспективные исследования не выявили различий между резекцией почки и радикальной нефрэктомией относительно частоты выживаемости больных и отдаленного метастазирования, но при этом после резекции почки больных была сохранена почечная функция [4, 5].

Риск местного рецидива при резекции почки по поводу рака также низок. Риск же возникновения новой опухоли на стороне поражения составляет 5%, что соответствует риску развития опухоли в контралатеральной почке [6].

Кроме того, несколько ретроспективных исследований демонстрирует лучшую общую выживаемость пациентов, перенесших резекцию почки, по сравнению с нефрэктомией, а также благоприятный долгосрочный прогноз в отношении почечной и сердечнососудистой функций [7, 8]. Радикальная нефрэктомия является признанным фактором развития и прогрессирования хронической почечной недостаточности. В ряде исследований была показана связь между снижением скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/ мин и риском развития ряда сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо этого увеличивается срок госпитализации и риск смертности при снижении клубочковой фильтрации менее указанного уровня [9], в то время как органосберегающая операция на почке может улучшить эти показатели [10].

При наличии соответствующего опыта лапароскопическая операция служит альтернативой открытой резекции почки при опухоли почки стадии Т1, обладая всеми преимуществами минимально инвазивной хирургии [11]. В сравнительном исследовании [12] было показано, что пациенты, оперированные лапароскопическим способом, в течение более короткого периода находились в стационаре, требовали назначения меньшего количества наркотических анальгетиков, быстрее выздоравливали и социально адаптировались.

Целью исследования явилась оценка собственных результатов лапароскопической резекции почки.

Материалы и методы. С 2006 по 2011 г. лапароскопическая резекция почки по поводу различных заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей была выполнена 38 пациентам в возрасте от 28 до 73 лет (средний возраст – 53,7 года). Мужчин было 17, женщин – 21. Пациенты условно разделены на две группы. Тридцать пациентов 1-й группы были оперированы по поводу опухоли почки, а 8 больных, оперированных по поводу других заболеваний (гидронефроз удвоенной половины – 5, мочекаменная болезнь – 2, L-образная почка – 1) составили 2-ю группу.

Всем пациентам проведено стандартное урологическое обследование, включившее лабораторные исследования, экскреторную урографию, УЗИ, а также спиральную компьютерную томографию (СКТ) с контрастированием. СКТ с болюсным контрастированием в сосудистом режиме позволяет выполнять непрямую ангиографию и отказываться от выполнения традиционного ангиографического исследования.

Помимо стандартного набора инструментов для лапароскопии использовали биполярные коагуляторы LigaSure и EnSeal, ультразвуковые скальпели Harmonic, SonoSurg, а также аргонплазменный коагулятор.

При выполнении лапароскопической резекции почки мы руководствовались принципами подобных открытых операций. Все операции проходили с контролем почечных сосудов и пережатием либо всей сосудистой ножки, либо только ветви почечной артерии, что выглядит предпочтительней. Техника обнажения сосудов почки аналогична таковой при нефрэктомии.

Пациента укладывали на операционный стол на бок, противоположный стороне оперативного вмешательства. Пневмоперитонеум создавали при помощи иглы Вереша. В ряде наблюдений (например, у пациентов, перенесших вмешательства на брюшной полости или страдающих ожирением) использовали открытую методику доступа через разрез длиной 2–3 см. Данная методика считается даже более безопасной и позволяет ...

Баранов А.В., Биктимиров Р.Г., Пархонин Д.И.