Лапароскопическая заместительная кишечная пластика мочеточника: илеокаликостомия в комбинации с PSOAS HITCH

В статье описывается случай из практики. Пациентка 50 лет направлена в клинику с функционирующей нефростомой, установленной по поводу острого обструктивного пиелонефрита. После снятия воспаления выполнена антеградная пиелография, верифицировавшая отсутствие проходимости пиелоуретерального сегмента внутрипочечной лоханки. Ретроградная урография определила протяженную стриктуру мочеточника, потребовавшую его замещения. В связи с чем предпринята лапароскопическая илеокаликостомия, комбинированная с псоас-хитч-фиксацией мочевого пузыря (видео доступно по ссылке https://youtu.be/bIW_m3lwXWY). Для обнажения большой чашки пришлось прибегнуть к резекции полноценного почечного сегмента, представленного полнокровной сочной паренхимой, на что потребовалось 25 мин тепловой ишемии. При этом швы ренорафии обеспечили и надежный гемостаз и свободный, беспрепятственный отток мочи через изолированную шейку, к которой пришивали конец кишечной вставки отдельными узловыми швами. Псоас-хитч-маневр позволил сократить расстояние до мочевого пузыря, расположив неоуретер длиной 25 см изоперистальтически и без изгибов. Илеовезикальный анастомоз сформирован непрерывным швом. Время операции – 300 мин. Кровопотеря – 200 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Через десять дней после пластики антеградная пиело- и ретроградная цистографии подтвердили проходимость нового мочеточника и состоятельность всех анастомозов. Нефростома удалена в тот же день, а уретральный катетер – на следующий. Пациентка выписана с внутренним стентом, который простоял месяц. Спустя год наблюдения функция почек сохранена и своевременна; признаков нарушения уродинамики нет, интестиноуретер работает адекватно и проходим на всем протяжении. По сравнению с «открытой» операцией описанное вмешательство менее травматично, а по сопоставлению с «роботической» – не такое затратное. Это первый опыт илеокаликостомии, выполненной посредством классической лапароскопии полностью интракорпорально и с хорошими отсроченными функциональными результатами.

При всей многогранности дисциплины едва ли не самым замысловатым направлением урологии является реконструктивно-пластическая хирургия, где особое место отведено протяженным стриктурам и облитерациям мочеточника. Этиология последних разнообразна. Это могут быть последствия лучевой терапии и комбинированного лечения опухолей малого таза, изъяны гинекологических вмешательств и протезирования магистральных сосудов, болезнь Ормонда. Хотя в последнее время все чаще причиной становятся осложнения внутрипросветных эндоурологических манипуляций, на долю которых приходится более трети [1, 2]. При тотальных дефектах операцией выбора служит их замещение изолированным сегментом подвздошной кишки, один из концов которого анастомозируют с лоханкой, другой – с мочевым пузырем [3]. Однако выраженные инфильтративно-воспалительные изменения тканей, педункулит и склерозирующий паранефрит (как ответ на предшествовавшие интервенции) могут поставить под сомнение безопасность мобилизации лоханки, делая это вóвсе невозможным при ее внутрипочечном характере. Единственный выход из такой ситуации – илеокаликостомия, когда краниальное соустье кишечного неоуретера формируют с большой почечной чашкой [4]. Трудно представить себе более сложную хирургию, которая остается крайне редкой даже в традиционном лапаротомном исполнении, не говоря уж о минимально инвазивном. Так, на запрос «ileocalicostomy» библиотекой PubMed предложено лишь три публикации по этой теме. В свою очередь поиск русскоязычной литературы успехом не увенчался: ни одной статьи в eLIBRARY.ru обнаружить не удалось. Перечисленное побудило поделиться первым собственным опытом лапароскопической илеокаликостомии, включая ее отдаленные функциональные результаты. Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка Х. 50 лет. Рост – 190 см, масса тела – 93 кг.

Жалобы на периодические боли в пояснице справа, наличие нефростомического дренажа. Из анамнеза известно, что, находясь в процессе комбинированного лечения билатерального рака молочной железы, спустя срок после дистанционной лучевой терапии жестокая атака обструктивного пиелонефрита потребовала пункционного дренирования. По купировании воспаления предпринята антеградная пиелография, верифицировавшая отсутствие проходимости пиелоуретерального сегмента внутрипочечной лоханки. При уретероскопии выше уровня подвздошных сосудов по мере продвижения вверх мочеточник постепенно меняет свой характер: белесый уротелий без сосудистого рисунка, стенки ригидны, а просвет прогрессивно сужается. Ретроградное контрастирование определило стриктуру правого мочеточника протяженностью около 10 см. Больная направлена в урологический центр ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Нижний Новгород», госпитализирована. Диагноз при поступлении: протяженная стриктура верхней трети правого мочеточника, функционирующая нефростома. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Вынесены показания к хирургическому лечению, предпринятому 11.01.2019.

Техника операции (видео доступно по ссылке https://youtu.be/bIW_m3lwXWY). Положение на спине с поворотом операционного стола на здоровую сторону. Однопрокольный доступ в пупке, куда установлен оптический порт. Карбоксиперитонеум – 12 мм рт.ст. Схема расположения рабочих троакаров отражена на рис. 1. При ревизии брюшной полости патологии не выявлено. Восходящая кишка мобилизована медиально, двенадцатиперстная – по Кохеру. В забрюшинном пространстве выраженные фиброзные изменения, не позволившие верифицировать ни мочеточник, ни гонадную вену. Тщетные попытки диссе...

А.Д. Кочкин, А.В. Кнутов, Ф.А. Севрюков