Лапароскопическая заместительная кишечная пластика мочеточников. Результаты первых 40 операций

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.4.5-12

13.12.2018
86

1 ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России, Нижний Новгород, Россия; 2 ДКБ на ст. Нижний Новгород ОАО РЖД, Нижний Новгород, Россия; 3 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 4 СПбГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», Санкт-Петербург, Россия; 5 ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России, Химки, Россия; 6 ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, Москва, Россия; 7 ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна» ФМБА России, Москва, Россия; 8 Многопрофильный медицинский центр Банка России, Москва, Россия

Введение. За двадцатилетнюю историю лапароскопической заместительной уретеропластики публикации о ее результатах немногочисленны и как правило, посвящены, клиническим разборам единичных случаев из практики. Кроме того, те редкие наблюдения, описанные в современной литературе, в подавляющем большинстве реализованы из комбинированного доступа, когда резекция сегмента кишки и формирование межкишечного анастомоза выполняются из минилапаротомии, а остальные этапы – эндоскопически.
Цель. Проведение мультицентрового ретроспективного анализа собственной серии лапароскопических заместительных кишечных пластик мочеточников, полностью выполненных интракорпорально.
Материалы и методы. С 2010 по 2017 г. 40 пациентам полностью лапароскопически замещены 48 мочеточников. Видео техники операции доступно по адресу: https://youtu.be/IeA60pSiUBE.
В 33 случаях произведена тотальная илеопластика, в остальных – субтотальная.
Результаты. Среднее время операции составило 335 мин при кровопотере 221 мл. Интраоперационные осложнения (7,5%) устранены интракорпорально. Летальности и конверсий доступа не было. Послеоперационные осложнения Clavien III отмечены в 7,5% наблюдений. Средние сроки госпитализации – 13,5 дней. Функциональные результаты оценены в сроки от 6 мес. до 7 лет.
Выводы. Представленный материал наибольший из доступных в литературе, а результаты, включая отдаленные функциональные исходы, демонстрируют эффективность и безопасность лапароскопических технологий в лечении протяженных стриктур и облитераций мочеточников.

Введение. Развитие эндоурологических методов лечения заболеваний верхних мочевыводящих путей обеспечило возможность практически полного отказа от традиционных, «открытых», операций, позволяя не только избавить пациента от травматичности хирургического доступа, но и максимально сократить сроки послеоперационной реабилитации. С другой стороны, внедрение «внутрипросветных» технологий привело к ощутимому росту числа ятрогенных стриктур мочеточника. Осложнения лучевой терапии, гинекологических и ангиохирургических вмешательств, туберкулез и ретроперитонеальный фиброз дополняют список причин сужений и облитераций последнего [1, 2].

Заместительная кишечная пластика является последним вариантом реконструктивной хирургии множественных и протяженных стриктур мочеточника. В зависимости от размера и локализации его дефекта в качестве «вставки» могут быть использованы как червеобразный отросток, так и фрагменты толстой или тонкой кишок. Однако за счет мобильности и особенностей кровоснабжения подвздошной кишки именно илеопластика служит наиболее универсальным способом тотального замещения мочеточника. Несмотря на то что впервые эта операция была выполнена J. Shoemaker в 1906 г., до середины XX в. в литературе приводились лишь данные экспериментов или отдельных клинических наблюдений [3]. И только в 1959 г. W. Goodwin опубликовал собственный опыт лечения 18 подобных больных, причем с благополучным исходом. Именно в этой статье были сформулированы фундаментальные принципы интестиноуретеропластики и описана хирургическая техника, используемая и по сей день [4]. Миллениум ознаменовался прорывом минимально инвазивных методов во все сферы урологии. По мере совершенствования лапароскопического, а затем и роботического оборудования все более сложные вмешательства выполняются без традиционного хирургического разреза. Так, в 2000 г., I. Gill впервые осуществил лапароскопическую заместительную илеопластику пациентке с единственной почкой при уротелиальной карциноме верхней трети мочеточника [5]. В свою очередь первая робот-ассистированная операция при множественных стриктурах оного описана J. Wagner в 2008 г. [6]. Пионером среди российских урологов стал А. Е. Санжаров, выполнивший лапароскопическую кишечную пластику 22.07.2010 [7]. Впрочем, за двадцатилетнюю историю лапароскопической заместительной уретеропластики публикации о ее результатах все еще немногочисленны и, как правило, посвящены клиническим разборам единичных случаев из практики. Это объясняется не столько малой встречаемостью заболевания, сколько сложностью исполнения, переводящей лапароскопическое вмешательство в разряд «эксклюзивных». Кроме того, редкие наблюдения, описанные в современной литературе, в подавляющем большинстве реализованы из комбинированного доступа: когда резекция сегмента кишки и формирование межкишечного анастомоза выполняются из «мини»-лапаротомии, а остальные этапы – эндоскопически.

Цель настоящей работы – анализ собственной серии лапароскопических заместительных кишечных пластик мочеточников, выполненных полностью интракорпорально при сроке послеоперационного наблюдения от 6 мес. до 7 лет.

Материалы и методы. Проведен мультицентровый ретроспективный анализ результатов реконструктивных вмешательств, предпринятых с января 2010 по декабрь 2017 г. по поводу патологии, требующей замещения мочеточников.

Критерии включения: пациенты подвергнутые лапароскопической уни- или билатеральной заместительной уретеропластике нереконфигурированным фрагментом подвздошной кишки. Критерии исключения: больные, перенесшие лапароскопические аппендикулярную, толсто- или тонкокишечную пластики реконфигурированными сегментами, а также их сочетание с лоскутом Boari.

Ограничений по полу, возрасту, массе тела или других не было. Изучали этиологию протяженных стриктур и облитераций мочеточника. Определяли частоту развития и структуру интра- и послеоперационных осложнений, причины конверсий доступа, продолжительность операции и стационарного пребывания больных. Функциональные итоги оценивали на основании данных экскреторной уро- или томографии, проводившихся через каждые полгода после операции.

Техника операции. Несмотря на схожесть общих принципов выполнения интестинопластики, каждая операция индивидуальна и обладает своими неповторимыми особенностями. В исследованной когорте больных при билатеральном замещении кишечные сегменты располагали как «U»-образно, так и в виде «Γ» или «7». В случаях односторонней реконструкции изолированный участок кишки имплантировали между лоханкой и мочевым пузырем изоперистальтически, формируя анастомозы так, как описано ранее [7]. Здесь же приводится нестандартная техника левосторонней лапароскопической трансмезентериальной илеоуретеропластики в сочетании с методикой Psoas-hitch. Видеопротокол операции доступен по адресу: https://youtu.be/IeA60pSiUBE.

Положение больного на спине с ...

Список литературы

1. Bonfig R., Gerharz E.W., Riedmiller H. Ileal ureteric replacement in complex reconstruction of the urinary tract. BJU Int. 2004;93(4):575–580. PubMed PMID:15008733.

2. Ghoneim M.A., Ali-El-Dein B. Replacing the ureter by an ileal tube, using the Yang-Monti procedure. BJU Int. 2005;95(3):455–70. Review. PubMed PMID: 15679821.

3. Shoemaker J. Discussie op voordacht van J.M. Damm over intraabdominale plastiken. Ned. Tijdschr Geneesk. 1911. Р. 836.

4. Goodwin W.E., Winter C.C., Turner R.D. Replacement of the ureter by small intestine: clinical application and results of the ileal ureter. J Urol. 1959;81(3):406–418. PubMed PMID: 13642478.

5. Gill I.S., Savage S.J., Senagore A.J., Sung G.T. Laparoscopic ileal ureter. J Urol. 2000;163(4):1199–1202. PubMed PMID: 10737495.

6. Wagner J.R., Schimpf M.O., Cohen J.L. Robot-assisted laparoscopic ileal ureter. JSLS. 2008;12(3):306–309. PubMed PMID: 18765059.

7. Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Забродина Н.Б., Преснов К.С., Новиков А.Б.,Коваленко А.В., Мещанкин И.В. Опыт лапароскопической илеоуретеропластики. Эндохирургия сегодня. 2013;4:26–32.

8. Verduyckt F.J., Heesakkers J.P., Debruyne F.M. Long-term results of ileum interposition for ureteral obstruction. Eur Urol. 2002;42(2):181–187. PubMed PMID: 12160591.

9. Chung B.I., Hamawy K.J., Zinman L.N., Libertino J.A. The use of bowel for ureteral replacement for complex ureteral reconstruction: long-term results. J Urol. 2006;175(1):179–183; discussion 183-184. PubMed PMID: 16406903.

10. Kocot A., Kalogirou C., Vergho D., Riedmiller H. Long-term results of ileal ureteric replacement: a 25-year single-centre experience. BJU Int. 2017;120(2):273–279. Doi: 10.1111/bju.13825. Epub 2017 Mar 21. PubMed PMID: 28220579.

11. Комяков Б.К. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников. М.: ГОЭТАР-Медиа. 2015. 415 с. ISBN 978-5-9704-3540-3.

12. Komyakov B.K., Guliev B.G., Ochelenko V.A. Technical features of uretral intestinoplasty. Part 3: laparoscopic ileo- and appendiceal ureteroplasty. Urologiia. 2016;(4):4–9. Russian.

13. Kamat N., Khandelwal P. Laparoscopy-assisted ileal ureter creation for multiple tuberculous strictures: report of two cases. J Endourol. 2006;20(6):388–393.

14. Kamat N.N., Khandelwal P. Laparoscopy-assisted reconstruction of a long-segment ureteral stricture using reconfigured ileal segment: application of the Yang Monti principle. J Endourol. 2007;21(12):1455–1460. Doi: 10.1089/end.2006.0150. PubMed PMID: 18186683.

15. Castillo O.A., Sanchez-Salas R., Vitagliano G., Diaz M.A., Foneron A. Laparoscopy-assisted ureter interposition by ileum. J Endourol. 2008;22(4):687–692. Doi: 10.1089/end.2007.0170. PubMed PMID: 18336074.

16. Desai M.M. et al. Embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery (E-NOTES) for advanced reconstruction: initial experience. Urology. 2009;73:182–187. doi:10.1016/j.urology.2008.04.061

17. Stein R.J., Turna B., Patel N.S., Weight C.J., Nguyen M.M., Shah G., Aron M.,Fergany A.F., Gill I.S., Desai M.M. Laparoscopic assisted ileal ureter: technique, outcomes and comparison to the open procedure. J Urol. 2009;182(3):1032–1039. Doi: 10.1016/j.juro.2009.05.013. Epub 2009 Jul 18. PubMed PMID: 19616806.

18. Sim A., Todenhöfer T., Mischinger J., Halalsheh O., Boettge J., Rausch S., Aufderklamm S., Stenzl A., Gakis G., Schwentner C. Totally intracorporeal replacement of the ureter using whole-mount ileum. J Endourol. 2014;28(10):1165–1167. Doi: 10.1089/end.2014.0169. Epub 2014 Jun 5. PubMed PMID: 24749827.

19. Sim A., Todenhöfer T., Mischinger J., Halalsheh O., Boettge J., Rausch S., Bier S., Aufderklamm S., Stenzl A., Gakis G., Schwentner C. Intracorporeal ileal ureter replacement using laparoscopy and robotics. Cent European J Urol. 2014;67(4):420–423. Doi: 10.5173/ceju.2014.04.art21. Epub 2014 Dec 5. PubMed PMID: 25667767; PubMed Central PMCID: PMC4310887.

20. Lee B.R., Marcovich R., Chiu K.Y., Smith A.D. The laparoscopic Monti procedure for long strictures of the proximal ureter: a novel technique. BJU Int. 2004;93(4):631–633. PubMed PMID: 15008746.

21. Ubrig B., Lazica D., Waldner M., Roth S. Laparoscopic ureteral reconstruction: intracorporal reconfiguration of ileum and colon in a porcine model. J Endourol. 2005;19(4):508–512. PubMed PMID: 15910267.

22. Brandao L.F., Autorino R., Zargar H., Laydner H., Krishnan J., Samarasekera D.,Haber G.P., Kaouk J.H., Chalikonda S., Stein R.J. Robotic ileal ureter: a completely intracorporeal technique. Urology. 2014;83(4):951–954. Doi: 10.1016/j.urology.2013.11.035. Epub 2014 Feb 8. PubMed PMID: 24518286.

23. Chopra S., Metcalfe C., Satkunasivam R., Nagaraj S., Becker C., de Castro Abreu A.L., Azhar R.A., Gill I., Desai M., Aron M., Berger A. Initial Series of Four-Arm Robotic Completely Intracorporeal Ileal Ureter. J Endourol. 2016;30(4):395–399. Doi: 10.1089/end.2015.0674. Epub 2016 Feb 9. PubMed PMID: 26859439.

24. Ubrig B., Janusonis J., Paulics L., Boy A., Heiland M., Roosen A. Functional Outcome of Completely Intracorporeal Robotic Ileal Ureteric Replacement. Urology. 2018;114:193–197. Doi: 10.1016/j.urology.2017.11.019. Epub 2017 Nov 26. PubMed PMID: 29180072.

25. Abhyankar N., Vendryes C., Deane L.A. Totally intracorporeal robot-assisted laparoscopic reverse seven ileal ureteric reconstruction. Can J Urol. 2015;22(2):7748–7751. PubMed PMID: 25891341.

26. Baumgarten A.S., Shah B.B., Patel T.B., Wiegand L.R. Robotic Ileal Interposition for Radiation-induced Ureteral Stricture Disease. Urology. 2017. pii: S0090-4295(17)30177-2. Doi: 10.1016/j.urology.2017.02.033.

27. Leclers F., Dutheil V., Poupot D., Moalic R., Gosseine P.-N, Cormier L.,Bierman D. La prostatectomie radicale robotique ambulatoire. Une chirurgie de l’avenir? À propos d’un cas. Half-day case robotic radical prostatectomy. Surgery of the future? A case report. Progrès en Urologie. 2016;26(1):10–13, doi.org/10.1016/j.purol.2015.10.004.

28. Zhong W., Du Y., Yang K., Meng S., Lin R., Li X., Zhuang L., Cai L., Cui H., He Z., Zhou L. Ileal Ureter Replacement Combined With Boari Flap-Psoas Hitch to Treat Full-Length Ureteral Defects: Technique and Initial Experience. Urology. 2017;108:201–206. Doi: 10.1016/j.urology.2017.07.014. Epub 2017 Jul 21. PubMed PMID: 28739403.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: А. Д. Кочкин – к.м.н., ассистент кафедры урологии им. Е. В. Шахова ФГБОУ ВО ПИМУ
Минздрава РФ, врач-уролог отделения урологии ДКБ на ст. Нижний Новгород ОАО РЖД, Нижний Новгород, Россия;
e-mail: kochman@bk.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь