Урология №5 / 2013
Лапароскопические транс- и эктсраперитонеальные реконструктивно-пластические операции на мочеточнике
Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России; КБ 119 ФМБА России; Научно-исследовательский медико-стоматологический институт Московского медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова
Проанализированы результаты лапароскопических реконструктивных операций на мочеточнике дистальнее лоханочно-мочеточникового сегмента.
В исследование включены 19 человек, прооперированных с 2003 по 2012 г., с различными обструктивными поражениями мочеточника. Пациенты разделены на три группы по характеру оперативного лечения. У 6 пациентов сформирован уретероуретероанастомоз, у 5 – уретероцистоанастомоз, восьмерым выполнен уретеролиз. Продолжительность операций в среднем варьировалась от 113 до 210 мин. Потребность в конверсии на открытое вмешательство не возникла ни в одном случае. Значимой кровопотери, а также других интраоперационных осложнений не отмечено. Сделан следующий вывод: лапароскопические реконструктивно-пластические операции данной категории больных могут выполняться с хорошим эффектом, не уступающим открытым операциям.
Введение. За последние годы в урологии произошли большие изменения, возросло количество и сложность выполняемых эндовидеохирургических операций. Одним из наиболее технически сложных разделов урологии являются реконструктивно-пластические операции. Это связано с необходимостью тщательного, кропотливого выделения всех анатомических структур и уверенного владения техникой лапароскопического шва.
С момента освоения лапароскопических операций были выполнены практически все виды реконструктивных урологических операций [1–8]. Однако ввиду вышеуказанных трудностей не все операции получили массовое распространение.
Наиболее распространенной лапароскопической реконструктивной операцией в урологии является пластика лоханочно-мочеточникового сегмента. В настоящее время в литературе можно встретить довольно много описаний различных методик пластики в сравнении между собой и с открытыми операциями [4, 9, 10]. Одновременно с этим описаний реконструктивных операций дистальнее лоханочно-мочеточникового сегмента довольно мало и они носят описание малых групп пациентов, подвергшихся данным вмешательствам.
Стриктуры средней и нижней трети мочеточника у взрослых пациентов носят, как правило, приобретенный характер [11–13].
По этиологии стриктуры мочеточника разделяются на:
- ятрогенные, возникшие в результате травмы при предшествующих урологических вмешательствах (травматичная катетеризация, уретероскопия, лучевая терапия), гинекологических, проктологических и сосудистых операциях;
- стриктуры, связанные с камнем мочеточника;
- стриктуры, образовавшиеся вследствие парауретерального фиброза (болезнь Ормонда, экстрауретеральная травма, воспалительные заболевания внутренних женских половых органов, дивертикулит толстой кишки и др.);
- стриктуры вследствие опухолевого поражения.
Во всех случаях развития стриктуры мочеточника происходит перерождение его стенки в фиброзную ткань с полной потерей функциональных свойств. Крайней степенью рубцово-склеротического процесса в мочеточнике является полная облитерация его просвета.
Непротяженная первичная стриктура мочеточника, вызванная камнем или трансуретеральной интервенцией, как правило, не сопровождается глубоким поражением стенки. В подобных случаях с успехом можно выполнить эндоуретеротомию или баллонную дилатацию.
В случае более серьезных изменений мочеточника или при рецидивах стриктуры показано наложение уретероуретеро- или уретероцистоанастомоза.
Лапароскопический уретероцистоанастомоз. Пио-нерами лапароскопического уретероцистоанастомоза стали R. M. Ehrlich и P. K. Reddy, в 1994 г. успешно выполнившие эту операцию при пузырно-мочеточниковом рефлюксе [14, 15]. В 2000 г.
Y. Lakshmanan представил опыт лапароскопического экстравезикального уретероцистоанастомоза в отношении 71 пациента с хорошим результатом [7]. Несмотря на первый успех, лапароскопический уретероцистоанастомоз не нашел широкого применения из-за технической сложности выполнения операции. Более поздние публикации описывали лишь начальный опыт выполнения этого вмешательства [11, 16, 17]. Из наиболее значимых работ следует отметить статьи O. Fugita и соавт. [8], впервые описавших технику лапароскопического уретероцистоанастомоза по Боари, и C. Seideman и соавт. [12], отразивших опыт 45 операций, сделанных 96% пациентов с хорошим результатом. Несмотря на трудности освоения и большую продолжительность операции, преимуществами лапароскопического уретероцистоанастомоза явились быстрые сроки реабилитации, а также меньшие объем кровопотери и частота осложнений [11, 13].
Лапароскопический уретероуретероанастомоз. Информации о проведении лапароскопической уретероуретеростомии в литературе крайне мало, и она ограничивается докладами о единичных наблюдениях проведения подобных операций [1, 2, 3, 5, 18].
Впервые о возможности проведения лапароскопической операции по формированию уретероуретероанастомоза в 1994 г. сообщили S. Baba и соавт., которые провели операцию по поводу ретрокавального мочеточника. О хорошем эффекте лапароскопических операций при формировании уретероуретероанастомоза сообщили также С. Dechet и соавт. [19]. Они провели 9 операций на свиньях с положительным результатом на 8 животных. В одном случае сформировалась стриктура уретероуретероанастомоза.
Тем не м...
