Лапароскопический уретероцистанастомоз при стриктурах тазового отдела мочеточника

Проведена оценка эффективности лапароскопического уретероцистанастомоза (УЦА) больным стриктурами нижней трети мочеточника различной этиологии. За период с 2010 по 2014 г. лапароскопический УЦА выполнен 12 больным (8 женщинам, 4 мужчинам) в возрасте от 19 до 64 лет (средний возраст – 35,6±8,5 года). Все женщины страдали ятрогенным повреждением мочеточника, полученным во время гинекологических операций. Ранее им были выполнены открытая или лапароскопическая гистерэктомия (5), удаление эндометриодных узлов (2) и резекция яичника (1). У мужчин показанием к операции были стриктура мочеточника после уретероскопии (3) и нейромышечная дисплазия (1). Операция выполнена в литотомическом положении трансперитонеальным доступом с использованием 4 троакаров. Во всех случаях проведена экстравезикальная имплантация мочеточника в мочевой пузырь (МП). Стент удален через 4 нед, выполнена экскреторная урография и цистография. В отношении всех больных операция признана успешной. Конверсии не было, гемотрансфузия не проводилась. Четырем пациентам выполнены psoas-hitch+УЦА, двоим – операция Боари, пятерым – прямой УЦА. Больному с нейромышечной дисплазией произведена продольная резекция нижней трети мочеточника, ушивание его на стенте узловыми швами и экстравезикальная имплантация в МП. Продолжительность операции в среднем составила 145 мин (от 110 до 230 мин), объем кровопотери – 180 мл (от 120 до 245 мл). Пассивный бессимптомный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) наблюдали у 3 больных. Лапароскопический УЦА является высокоэффективным вмешательством, позволяющим получать функциональные результаты, сопоставимые с таковыми после открытых операций.

Введение. В настоящее время при оперативном лечении больных со стриктурами тазового отдела мочеточника методом выбора служит уретероцистанастомоз (УЦА) в различных модификациях [1–4]. При невозможности выполнения прямого анастомоза применяется УЦА по Боари или методика psoas-hitch. С активным развитием эндовидеохирургии стало возможным выполнять УЦА лапароскопическим доступом. В 1992 г. C. Nezhat и соавт. [5] выполнен первый лапароскопический уретероуретероанастомоз при травме мочеточника, случившейся во время гинекологической операции. A. Fergany и соавт. [6] сообщили о результатах лапароскопического УЦА по Боари в эксперименте на 6 самках кролика. Первый лапароскопический УЦА в клинике выполнен в 1993 г. R. Erlich и соавт. [7]. Однако, несмотря на двадцатилетнюю историю выполнения УЦА лапароскопическим доступом, количество публикаций в литературе о результатах подобных операций остается небольшим. В большинстве урологических клиник данная операция выполняется открытым доступом, так как лапароскопический УЦА требует достаточного опыта в мобилизации мочеточника и мочевого пузыря (МП), формировании антирефлюксного субмукозного тоннеля и наложении интракорпоральных швов. Совершенствование инструментов для лапароскопии и улучшение техники формирования интракорпоральных узлов позволили использовать этапы открытого УЦА при лапароскопической имплантации мочеточника.

В литературе представлены успешные результаты лапароскопического УЦА при лечении пациентов с сужениями мочеточника, его опухолях и ятрогенных повреждениях [8–12]. Стриктуры мочеточника вследствие ятрогенной травмы встречаются в 2–10% случаев и чаще всего наблюдаются после открытых гинекологических операций [13–16]. Число повреждений мочеточника во время лапароскопической гистерэктомии составляет менее 2%, однако интраоперационно они идентифицируются только в 8,6% случаев [17]. Рубцовые стенозы мочеточника развиваются после сложных эндоскопических манипуляций на верхних мочевыводящих путях (ВМП), выполненных в диагностических или лечебных целях. Парциальная уретерэктомия с УЦА также показана больным с опухолями нижней трети мочеточника [9, 10]. Несмотря на то что трансуретральная лазерная терапия высокодифференцированного переходно-клеточного рака является эффективной операцией, сужение при этом может формироваться в 5–13% случаев. C. Nezhat и соавт. [11] представили результаты успешного лечения 6 больных с эндометриозом и обструкцией мочеточника с помощью лапароскопического psoas-hitch и УЦА. O. Fugita и соавт. [18] описали лапароскопический УЦА по Боари троим пациентам со стриктурой дистального отдела мочеточника, обусловленного тазовым нейрофиброматозом, травмой мочеточника при операции по поводу грыжи диска и сужением неизвестной этиологии. В работе [3] лапароскопический УЦА выполнен 10 больным со 100%-ным успехом.

Для выполнения лапароскопического УЦА требуется достаточный опыт в эндовидеохирургии, позволяющий производить сложную реконструктивную операцию на нижней трети мочеточника. Техника этого вмешательства непроста, так как требует мобилизации мочеточника и МП, формирования УЦА без натяжения и риска развития стриктуры, а также пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

Материалы и методы. С 2010 по 2014 г. в клинике СЗГМУ им И. И. Мечникова лапароскопический УЦА выполнен 12 пациентам (8 женщинам, 4 мужчинам) со стриктурами нижней трети мочеточника. Возраст больных варьировался от 19 до 64 лет (средний возраст – 35,6±8,5 года).

Из таблицы видно, что все женщины страдали ятрогенным повреждением мочеточника, возникшим в ходе гинекологических операций. Восьми пациенткам ранее были выполнены лапароскопическая гистерэктомия (5), удаление эндометриоидных узлов (2) и резекция левого яичника (1). Для мужчин показанием к операции были облитерация мочеточника после уретероскопии (3), нейромышечная дисплазия (1). Стриктура левого мочеточника диагностирована 7 больным, правого мочеточника – 5.

Больным выполнены УЗИ почек и малого таза, компьютерная томография брюшной полости и малого таза, ретроградная уретерография и антеградная пиелоуретерография при наличии нефростомического дренажа, динамическая сцинтиграфия. Данное обследование позволило уточнить локализацию стриктуры мочеточника, ее протяженность и функциональное состояние почек. Чрескожная пункционная нефростомия до реконструктивной операции выполнена 7 больным в связи с обструктивным пиелонефритом (5) и формированием мочеточниково-влагалищного свища (2). Одной пациентке из-за продолжающегося подтекания мочи в брюшную полость, несмотря на дренирование почки нефростом...

Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев