Лечебная тактика при персистирующем и рецидивирующем вторичном (почечном) гиперпаратиреозе

Представлены клинические наблюдения за диализными больными с тяжелым течением вторичного гиперпаратиреоза. Лечебная тактика при персистирующем и рецидивирующем гиперпаратиреозе, развившимися после первичной паратиреоидэктомии, включала хирургическое лечение (повторная паратиреоидэктомия) или комбинированную медикаментозную терапию (цинакалцет и синтетические аналоги D-гормона).

Последнее десятилетие ознаменовалось хорошими успехами в лечении таких осложнений хронической болезни почек (ХБП), как анемия и артериальная гипертония, поэтому интерес специалистов переместился в сторону проблемы минерально-костных нарушений. Наиболее распространенным и имеющим серьезные последствия вариантом течения минерально-костной болезни, сопутствующей ХБП, является вторичный гиперпаратиреоз (ГПТ).

Развитие вторичного (почечного) ГПТ тесно связано с нарушением функции почек. Возникающие в результате снижения функции почек задержка в организме неорганического фосфата, гипокальциемия, нарушение метаболизма D-гормона (кальцитриола) и аномальный кальциемический ответ кости на действие паратиреоидного гормона (ПТГ) – патогенетические факторы, “ответственные” за развитие ГПТ [1]. Методы заместительной почечной терапии, такие как гемо- (ГД) и перитонеальный (ПД) диализы, лишь отчасти восполняют почечные функции, поэтому риск возникновения и/или прогрессирования ГПТ у диализных больных не только сохраняется, но и возрастает пропорционально длительности лечения [2].

Согласно различным источникам треть–половина больных с ХБП V стадии, получающих заместительную диализную терапию, имеют вторичный ГПТ [3–7]. По данным Центра трансплантологии и диализа МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в 2011 г. среди гемодиализных больных частота вторичного
ГПТ колебалась от 21 до 56 % в зависимости от верхнего целевого значения ПТГ – 600 [8] или 300 пг/мл [9], причем распространенность тяжелого ГПТ оказалась практически одинаковой – соответственно 14,7–19,1 %. В популяции перитонеальных больных распространенность вторичного ГПТ на протяжении последних 5–7 лет относительно устойчива: в 2004–2005 гг. он диагностировался в 51,9 % случаев, в 2011 г. – в 45 %, однако частота тяжелого ГПТ удвоилась – соответственно 5,7и 12,0 % [10].

Современная патогенетическая медикаментозная терапия вторичного ГПТ – кальцимиметики, неселективные и селективные активаторы рецепторов к D-гормону, фосфатсвязывающие препараты – не позволяют полностью нормализовать кальций-фосфорный обмен и костный метаболизм у некоторых больных. Такая ситуация наблюдается в случае трансформации диффузной гиперплазии околощитовидных желез (ОЩЖ) в диффузно-узловую или узловую, и эти больные нуждаются в
выполнении паратиреоидэктомии (ПТЭ). Среди факторов риска выполнения ПТЭ рассматриваются длительность диализной терапии, молодой возраст, женский пол, белая раса, отсутствие диабета, внутривенное применение препаратов витамина D, некоторые сопутствующие заболевания, перенесенная пересадка почки и плазменный уровень ПТГ [2]. По данным той же группы авторов частота ПТЭ среди гемодиализных больных США на протяжении 10 лет (1992–2002) имела двуфазный
характер изменения: она составила 11,6 на 1000 паценто-лет в 1992 г., уменьшилась до 6,8 на 1000 пациенто-лет в 1998 г. и вновь вернулась к первоначальному уровню – 11,8 на 1000 пациенто-лет – в 2002 г.

К серьезным осложнениям послеоперационного периода относятся персистенция и рецидивирование ГПТ. Причиной персистенции, т. е. сохранения вторичного ГПТ после выполненной ПТЭ, является как эктопическое в средостении или в другом месте расположение ОЩЖ, так и неполный объем операции при типичной анатомической локализации желез. Возможность развития рецидива ГПТ в отдаленные после ПТЭ сроки связана с продолжением диализной терапии и сохранением факторов риска возникновения данного осложнения ХБП. Основой – “субстратом” – рецидива вторичного ГПТ могут быть оставленный после субтотальной ПТЭ или аутотрансплантированный в мышцу предплечья фрагмент ОЩЖ, а также обнаруживаемые у некоторых диализных больных в жировой клетчатке, окружающей трахею, мелкие островки паратиреоидной ткани [11].

Встречаемость этих осложнений, согласно опубликованной информации, очень различается и зависит от методики ПТЭ. Так, по данным Эндокринологического научного центра, в целом частота рецидива ГПТ послеоперативного лечения составила 55,9 %: послетотальной ПТЭ – 16,7 %, тотальной
ПТЭ с аутотрансплантацией фрагмента ОЩЖ в мышцу предплечья (противоположного расположению артериовенозной фистулы) – 37,5 %, субтотальной ПТЭ – 50 % и неполной ПТЭ – 75–88,9 % [12]. В то же время группа немецких авторов, проанализировавших 606 ПТЭ, выполненных с 1976 по 2009 г.
при вторичном (почечном) ГПТ, представила следующие данные: рецидив ГПТ имел место после тотальной ПТЭ в 0 %, тотальной ПТЭ с аутотрансплантацией фрагмента ОЩЖ в мышцу предплечья (противоположного расположению артериовенозной фистулы) в 5,4 %, субтотальной ПТЭ в 9,5 % и неполной ПТЭ в 6,1% случаев [13]. Небольшая частота данного осложнения связана с особенностью хирургической тактики – авторы выполняли билатеральную шейную тимэктомию в случае тотальной ПТЭ с аутотрансплантацией фрагмента ОЩЖ и в случае субтотальной ПТЭ. Ранее же проведенный анализ 461 ПТЭ, дополненной билатеральной шейной тимэктомией, показал, что почти у половины (44,5%) больных в ткани вилочковой железы обнаружены ОЩЖ: эктопированн...

О.Н. Ветчинникова, Н.М. Захарова