Лечебно-диагностические аспекты новой коронавирусной инфекции COVID-19 в акушерской практике

Цель настоящего обзора: обобщить мировой опыт по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 у акушерских пациентов, который может быть применен в практической работе женских консультаций и родильных домов, обслуживающих пациентов в условиях пандемии. Текущая пандемия пневмонии, вызванная COVID-19, – серьезная проблема в области общественного здравоохранения, особенно опасная для уязвимых групп населения. Беременные и новорожденные представляют группу высокого риска во время вспышек инфекционных заболеваний. На сегодняшний день в литературе описаны перинатальные исходы 385 беременных, инфицированных COVID-19, без каких-либо клинических доказательств вертикальной передачи. В обзоре проведен анализ опубликованных данных об инфекционном потенциале уханьского коронавируса вызывать заболеваемость матери, плода и новорожденного, другие неблагоприятные акушерские исходы. Представлены спорные вопросы этиотропного лечения CoV-пневмонии и имеющиеся диагностические проблемы. Особое внимание уделено обеспечению безопасности в учреждениях родовспоможения. В настоящее время наиболее актуальными остаются вопросы поиска противовирусных препаратов с максимально доказанной эффективностью и безопасностью для беременной и плода, валидации создаваемых вакцин.

COVID-19 и беременность

Вследствие измененной иммунологической реактивности беременные представляют группу риска во время вспышек любых инфекционных заболеваний, особенно при наличии хронической экстрагенитальной патологии или осложненном течении беременности [1]. Гестационные изменения в III триместре (снижение остаточных объемов легких, склонность к ателектазированию, гиперкоагуляции и замедление бронхиального дренажа) повышают восприимчивость к респираторным патогенам, способствуют поражению дыхательных путей и более быстрому прогрессированию дыхательной недостаточности, развитию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [2].

В настоящее время в мире накоплено достаточно много информации о проявлениях инфекционного процесса у беременных при заражении SARS (Severe acute respiratory syndrome)-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome, Coronavirus-2) – новым пандемическим коронавирусом, вызывающим COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Однако до сегодняшнего дня рекомендации по ведению беременных с COVID-19 имеют низкий уровень доказательности. Хорошо разработанные протоколы ведения беременных гриппом (в т.ч. тяжелым и крайне тяжелым) не могут быть применены в полном объеме из-за существенных различий в патогенезе заболеваний и доступности эффективных средств, в первую очередь этиотропной терапии. Данные о заболеваниях у беременных, связанных с другими высокопатогенными коронавирусами SARS и MERS (возбудителями которых являются SARS-CoV и MERS-CoV соответственно), также ограничены [2].

Ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа (angiotensin converting enzyme – ACE2), который коронавирусы используют в качестве клеточного рецептора в местах «входных ворот», преимущественно экспрессируется в эпителиоцитах верхних и нижних дыхательных путей (более 80% всех клеток ACE2-продуцентов в организме), вследствие чего в клинической картине преобладают респираторные проявления. В результате цитолитического действия SARS-CoV-2 на альвео-лоциты нарушается продукция сурфактанта и возникает коллапс альвеол [3]. Гликопротеин SARS-CoV-2 специ-фически тропен и к эндотелиоцитам, также содержащим рецептор ACE2. Активное размножение возбудителя приводит к панваскулиту [4], нарушению тканевой перфузии, развитию альвеолярно-геморрагического синдрома, ТЭЛА, ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание)-синдрома, почечной недостаточности, некоронарогенным инфарктам миокарда, нарушениям мозгового кровообращения.

Тяжелые расстройства гемодинамики при коронавирусных инфекциях не только обусловливают тяжелое течение заболевания у беременных, но и тесно связаны с более высокой частотой неблагоприятных исходов, а именно выкидышами, задержкой развития плода, преждевременными родами [5, 6].

Клинические проявления COVID-19 у акушерских пациентов

В соответствии с современными данными беременные переносят COVID-19 значительно легче, чем грипп, а спектр и выраженность клинических симптомов у них не отличаются от таковых у небеременных [5].

Выделяют следующие клинические формы и проявления COVID-19 [7]:

• Носительство – отсутствуют симптомы острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и рентгенологические изменения;
• острое респираторное заболевание верхних отделов дыхательных путей в отсутствие признаков пневмонии по данным компьютерной томографии (КТ);
• рентгенологически подтвержденная пневмония (с наличием или без острой дыхательной недостаточности);
• осложнения – специфические (острый респираторный дистресс-синдром [ОРДС], сепсис, инфекционно-токсический шок, острый ДВС-синдром, острая почечная недостаточность); неспецифические (вторичная пневмония, инфаркты, инсульты, пиелонефрит, миокардит и др.).

Классификация новой короновирусной инфекции по степени тяжести [8]:

• легкое течение – температура тела не выше 38,5°С;
• среднетяжелое течение – рентгенологически подтвержденная пневмония без дыхательной недостаточности: лихорадка выше 38,5°C, частота дыхательных движений >22 в минуту, SpO2>93%;
• тяжелое течение – рентгенологически подтвержденная пневмония (легочные инфильтраты составляют более 50% с дыхательной недостаточностью – частота дыхательных движений >30 в минуту), SpO2≤93%, отрицательная динамика при лучевых методах исследования, возможна нестабильная гемодинамика и изменения шкалы динамической оценки органной недостаточности (SOFA score>2 баллов);
• крайне тяжелое течение (критическая степень) – тяжелая дыхательная недостаточность, ОРДС, полиорганная недостаточность, SpO2≤88%.

В типичных случаях диагностика COVID-19 у беременных во время эпидемии не вызывает затруднений.

Результаты систематического обзора показывают, что течение COVID-19 было легким у 80,6% беременных, среднетяжелым у 15,0%, тяжелым у 3,6% и критическим у 0,8% [5].

Подобно небеременным пациенткам, основными клиническими признаками COVID-19 у беременных являются:

• лихорадка (средняя температура – 38,1–39,0°С) – преоблад...

Е.И. Кахиани, Н.А. Коробков, В.В. Васильев, Е.С. Романова