Терапия №5 / 2021
Лечение артериальной гипертензии I–II стадий у пациентов с риском сердечно-сосудистых осложнений выше умеренного в реальной клинической практике: возможности индапамида в составе комбинированной терапии
1) ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России;
2) ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Министерства науки и высшего образования России, г. Новокузнецк;
3) Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Аннотация. В рамках обзорной статьи освещаются возможности использования в реальной клинической практике алгоритма лечения артериальной гипертензии (АГ) I–II стадий, предлагаемого в рекомендациях Европейского общества кардиологов/Европейского общества артериальной гипертензии (ESC/ESH) 2018 г. и Российских клинических рекомендациях 2020 г., у пациентов с риском сердечно-сосудистых осложнений выше умеренного. Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с поражением органов-мишеней, а также может быть использован при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, сахарным диабетом или заболеваниями периферических артерий. В рамках «двойной комбинации» на первом шаге терапии авторы рассматривают применение тиазидоподобного диуретика индапамида, обладающего свойствами тиазидного диуретика и антагониста кальция, как оптимального решения дилеммы «диуретик или антагонист кальция» в сочетании с блокатором РААС. В составе «тройной комбинации» на втором шаге терапии АГ оцениваются возможности добавления к блокаторам РААС и индапамиду дигидропиридинового антагониста кальция нитрендипина, сочетающего выраженные церебропротективные и нефропротективные свойства, что особенно важно у мультиморбидных пациентов с АГ и сахарным диабетом.
Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это связано как с широким распространением данного заболевания, так и с тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), главным образом определяющих высокую смертность пациентов, – мозгового инсульта и инфаркта миокарда [1, 2].
В рекомендациях Европейского общества кардиологов/Европейского общества артериальной гипертензии (ESC/ESH) 2018 г. [3] и Российских клинических рекомендациях 2020 г. [4] представлен алгоритм лечения АГ I–II стадий, который подходит для большинства больных с поражением органов мишеней (ПОМ), а также может быть использован при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, сахарным диабетом (СД) или заболеваниями периферических артерий (рис.).
В соответствии с этим алгоритмом у пациентов с артериальным давлением (АД) >150/90 мм рт.ст. и риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) выше умеренного рекомендуется «двойная комбинация» антигипертензивных препаратов. Одним из составляющих этой комбинации служит блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатор рецепторов к ангиотензину II (БРА).
В качестве второго компонента комбинированной терапии предлагается рассмотреть диуретик либо антагонист кальция (АК). Возможным вариантом решения этой дилеммы может быть выбор в пользу тиазидоподобного диуретика индапамида. Антигипертензивный эффект этого препарат обусловлен, с одной стороны, натрийуретическим действием, которое осуществляется в кортикальном сегменте петли Генле и проксимальном извитом канальце нефрона и соответственно позволяет устранить перегрузку сосудистой стенки натрием и уменьшить ее гиперреактивность к различным вазопрессорным агентам (норадреналину, ангиотензину II и др.). С другой стороны, индапамид обладает прямым сосудорасширяющим действием вследствие угнетения притока ионов кальция в гладкомышечные элементы сосудов, повышения синтеза простациклина в сосудистой стенке и простагландина Е2 (ПГЕ2) в почках, а также подавления синтеза эндотелийзависимого сосудосуживающего фактора [5, 6].
Периферическая вазодилатация проявляется у индапамида в большей степени, чем натрийуретический эффект, что отличает его от всех остальных тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Сосудорасширяющее действие препарата объясняют тем, что он является слабым антагонистом кальция [5–7]. Такой «двойной» механизм реализации антигипертензивного эффекта предопределяет более высокую эффективность и органопротекцию индапамида при АГ [7–9] и первоочередную возможность его применения в сочетании с блокатором РААС в рамках дилеммы «диуретик или АК» в составе комбинированной антигипертензивной терапии.
ДИУРЕТИКИ В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ
Применение диуретиков при АГ обосновано патогенетически, поскольку в механизмах повышения АД одну из центральных ролей играет увеличение объема циркулирующей крови и задержка во внутренней среде организма ионов натрия [10, 11]. Особое место тиазидные и тиазидоподобные диуретики, безусловно, занимают при АГ с низкой продукцией ренина, когда на первый план в ее развитии выходит объемзависимый патогенетический механизм, связанный с задержкой жидкости в организме. Такой вариант часто наблюдается у пациентов с метаболическим синдромом и СД, лиц пожилого возраста, мультиморбидных пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью (ХПН) и/или хронической болезнью почек (ХБП) со скоростью клубочковой фильтрации ≥30 мл/мин/1,73 м2, а также у представителей негроидной расы [12].
В рекомендациях ESC/ESH 2018 г. [3] и Российских клинических рекомендациях 2020 г. [4] выбор диуретика для лечения АГ ограничен 3 препаратами: гидрохлоротиазидом (ГХТ), хлорталидоном и индапамидом. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики на протяжении более полувека входят в число базовых лекарственных средств первой линии антигипертензивной терапии.
Релятивно их ренальным эффектам диуретики (тиазидные и тиазидоподобные) подразделяются на два поколения. Первое включает производные бензотиадиазина (ГХТ, бендрофлуметиазид, политиазид и др.) и
