Лечение артериальной гипертензии у пожилых: терапевтическая стратегия и особенности медикаментозной терапии

Обзор литературы посвящен проблемам лечения артериальной гипертензии (АГ) у пожилых и старых больных. Рассмотрены особенности обследования больных старшего возраста, целей и стратегии лечения. Проанализированы данные литературы о рекомендуемых для лечения старших возрастных групп антигипертензивных препаратов, имеющаяся доказательная база. Основное внимание в обзоре уделено использованию индапамида как препарата из группы диуретиков, имеющего оптимальное соотношение эффективности и безопасности. Именно этот препарат имеет оптимальный класс рекомендаций для лечения пожилых по системе FORTA. Для индапамида, по данным мета-анализов, характерны более высокая эффективность снижения систолического артериального давления (САД; -5.1 мм рт.ст. по сравнению с гипотиазидом) и более низкий риск электролитных нарушений, особенно в неретардированной форме. Подробно описаны кардио-, нефро- и ангиопротективные свойства индапамида. Рассмотрены возможности профилактики деменции и возможные механизмы нейропротекции при лечении индапамидом.

Введение

В последние годы подход к лечению артериальной гипертензии (АГ) у пожилых пациентов несколько изменился. Он стал более жестким и преду-сматривает более интенсивное снижение артериального давления (АД). Изменение взгляда на лечение АГ у пожилых категорий пациентов связано прежде всего с завершением исследований (SPRINT, STEP), показавших, что интенсивный контроль за АД в возрастных группах 65 лет и старше позволяет существенно улучшать прогноз пациентов [1, 2]. Нужно только отметить, что в большинстве исследований, касающихся пожилых и старых пациентов, в качестве показателей эффективности лечения АГ рассматривались риск инсульта, а также риски сердечно-сосудистых событий. Для достижения цели снижения общей смертности, как правило, требуется пролечивание нескольких сотен пациентов [3]. Таким образом, для пожилых больных основной целью лечения становится церебро- и кардиопротекция.

Для больных старческого возра-ста характерна выраженная полиморбидность и одним из наиболее часто встречающихся заболеваний является АГ. При этом лечение АГ в старшем возрасте может сопровождаться увеличением риска побочных эффектов терапии – увеличивается риск ортостатической гипотонии, падений, электролитных нарушений. Лечение пожилых пациентов безусловно ставит перед врачом вопрос о безопасности лечения и заставляет учитывать наличие специфических гериатрических синдромов, таких как синдром старческой астении. В данном обзоре мы суммируем особенности терапии АГ у лиц пожилого и старческого возраста и анализируем возможности оптимизации медикаментозного лечения.

Особенности обследования пациентов пожилого возраста

В целом принципы обследования больных старших возрастных групп с АГ существенно не отличаются от обследования пациентов других возрастов. Особенностью старшего возраста является формирование специ-фического фенотипа изолированной систолической АГ у пожилых, наличие которого может быть подтверждено как обычным измерением, так и любыми способами внеофисного контроля АД, включая СМАД. У пациентов старшего возраста, как правило, более выражены изменения артериальной жесткости, что может быть диагностировано с использованием методов определения скорости пульсовой волны и сфигмографии. Для пациентов старше 65 лет рекомендуется скрининг на наличие синдрома старческой астении (хрупкости) [4]. Скрининг может быть проведен с помощью российского опросника «Возраст не помеха», а дальнейшее углубленное гериатрическое обследование проводится уже специалистом-гериатром [5]. Для пожилых больных может потребоваться дополнительная оценка мнестико-интеллектуальных функций с помощью специфических тестов (MMSE и др.). В настоящее время оценка риска у пациентов старших возрастных групп может проводиться с помощью специально разработанной шкалы SCORE-OP [6].

Целевой уровень артериального давления

Действующие российские рекомендации по ведению больных АГ преду-сматривают в качестве первичной цели лечения снижение АД до 140/90 мм рт.ст., а затем для пациентов 65 лет и старше без старческой астении, получающих антигипертензивную терапию (АГП), вне зависимости от уровня сердечно-сосудистого риска и наличия сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется снижать САД до целевых значений 130–139 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости [4]. Европейские рекомендации 2023 г. используют такой же целевой диапазон САД – до 140–150 мм рт.ст. В тех же рекомендациях появились ограничения, касающиеся избыточного снижения диастолического АД (ДАД; менее 70 мм рт.ст.). Для больных со старческой астенией рекомендуется индивидуализировать режим снижения АД с учетом переносимости лечения [7]. В 2024 г. Минздравом были впервые утверждены клинические рекомендации по ведению старческой астении [5]. Целевой уровень АД, согласно рекомендациям для пациентов пожилого возраста со старческой астенией, должен быть 140–150 мм рт.ст. для САД. Подход к лечению должен быть индивидуализирован с учетом контроля АД в ортостазе и переносимости снижения давления. Следует отметить, что ассоциация между старческой хрупкостью и ее осложнениями изучалась в двух крупных исследованиях – НYVET и SPRINT [8, 9]. Ни в одном из них АГТ не повлияла существенно на риск осложнений старческой хрупкости, хотя в исследовании SPRINT для больных старшего возраста использовался тот же интенсивный подход к ведению, что и для более молодых возрастных групп.

Рекомендуется начало лечения с одного препарата в низкой дозе. Положение о необходимости использовать для пожилых пациентов деликатный подход к терапии и старт лечения с монотерапии обосновывается данными, например, исследования PARTAGE, в котором...

Минушкина Л.О.