Лечение артериальной гипертонии у больных с хронической болезнью почек: фиксированная комбинация лерканидипина и эналаприла

В обзоре литературы представлены основные принципы лечения артериальной гипертонии у больных с хронической болезнью почек. Рассмотрены возможности комбинированной терапии с использованием дигидропиридинового антагониста кальция третьего поколения лерканидипина и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла. Представлены исследования, доказывающие нефропротективные свойства каждого из препаратов, входящих в состав фиксированной комбинации, у больных с нефропатией. Лерканидипин отличается высокой вазоселективностью и липофильностью, доказана его клиническая эффективность у больных с протеинурией и снижением функции почек. Приведены имеющиеся в литературе доказательства эффективности комбинации лерканидипин + эналаприл. Эта комбинация дает возможность для достижения более выраженного снижения артериального давления, в том числе у больных пожилого возраста, пациентов с сахарным диабетом и ожирением. Сочетание фармакологических эффектов лерканидипина и эналаприла создает дополнительные возможности для органопротекции и снижения риска побочных эффектов терапии.

Сочетание артериальной гипертонии (АГ) и хронической болезни почек (ХБП) характеризуется существенным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). При этом под ХБП подразумевают выявление признаков анатомического или структурного повреждения почек и/или снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2, которые прослеживаются в течение 3 мес и более, независимо от их характера и этиологии. ХБП может быть и причиной, и следствием повышения артериального давления (АД). У больных с АГ частота выявления ХБП составляет около 32% [1]. Частота повышения АД у больных ХБП еще выше — у больных с ХБП III стадии — 91,2%, у больных с ХБП IV стадии — 94,1% [2]. Гипертоническая нефропатия наряду с диабетической нефропатией является одной из наиболее частых причин развития почечной недостаточности. Частота развития терминальной стадии почечной недостаточности у больных с АГ составляет 1 случай на 2200 больных в год.

В США на долю гипертонической нефропатии приходится до 25% случаев терминальной стадии почечной недостаточности, в Европе — около 8% [3].

Сочетание АГ и ХБП ухудшает прогноз у больных. Как снижение СКФ, так и повышение альбуминурии приводит к увеличению риска развития ССО. При большом когортном исследовании группы больных с ХБП показано, что у больных с АД выше 190/110 мм рт.ст., не получающих адекватной гипертензивной терапии, риск смерти в 4,3 раза выше, чем у больных с более низким и контролируемым уровнем АД [4].

У больных с ХБП АГ часто оказывается резистентной к терапии. У больных с ХБП частота резистентной АГ в 2—3 раза выше, чем у больных с АГ, не имеющих признаков поражения почек. Это связывают со снижением СКФ и задержкой натрия и жидкости у этих больных. У больных с АГ и снижением СКФ часто фиксируется увеличение индекса массы тела без наличия отеков, что связано с задержкой жидкости. Тяжесть АГ у этих больных коррелирует со степенью снижения СКФ.

Формирование поражения почек у больных с АГ.

Классический вариант поражения почек при АГ — гипертонический нефроангиосклероз, вызывающий прогрессирующее поражение структур почек, начиная со структур почечного клубочка.

Самым ранним клиническим проявлением нефропатии служит микроальбуминурия (МАУ). Распространенность МАУ у больных с эссенциальной АГ без сахарного диабета (СД) составляет 8—15%, у больных с СД она встречается существенно чаще. В ряде крупных исследований показано, что наличие у больного МАУ приводит к увеличению общей смертности [5—7].

Альбуминурия, являющаяся первым и наиболее чутким маркером развития поражения почек, имеет патогенетическое значение. Появление МАУ связано с появлением повышенного давления в почечных клубочках. Эта стадия поражения почек предшествует развитию нефросклероза и потому при достижении целевых значений АД обратима. Однако появление белка в моче стимулирует утрату селективности в проницаемости почечных канальцев, разрушая эпителий капилляров почек, белок мочи имеет тубулотоксические свойства.

Среди факторов, способствующих развитию нефропатии, можно отметить динамическую перегрузку, увеличение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), дислипидемии, увеличение уровня гомоцистеина крови. Активация РААС, с одной стороны, является ведущим физиологическим механизмом поддержания почечного кровотока, с другой, именно с активностью ангиотензина II связывают повышение внутриклубочкового давления, приводящее к развитию нефропатии. Кроме того, ангиотензин II служит стимулятором экспрессии факторов роста, способствует ремоделированию сосудистой стенки и развитию нефроангиосклероза.

Выявлена повышенная частота развития гипертонической нефропатии у лиц с повышенным уровнем С-реактивного белка [8]. На прогрессирование гипертонической нефропатии влияют также СД (инсулинорезистентность и гиперинсулинемия), нарушения обмена мочевой кислоты, ожирение, применение нестероидных противовоспалительных средств [9].

Профилактика ССО и прогрессирования ХБП. Задача профилактики прогрессирования ХБП и снижения риска развития ССО больных у этой группы предполагает как медикаментозную терапию, так и меры по коррекции образа жизни больных. Среди них отказ от курения, снижение массы тела, регулярная физическая активность. Необходима также коррекция дислипидемий, нарушений минерального обмена и лечение анемий. Однако наиболее важно проведение антигипертензивной терапии.

Ведущее значение активации РААС в патогенезе нефропатии определяет и использование в терапии АГ при ХБП препаратов, блокирующих активность РААС, — ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА). Другие группы антигипертензивных препаратов — β-адреноблокаторы и антагонисты кальция — не приводят к улучшению прогноза у больных и улучшению функции почек [10].

Эффективность ингибиторов АПФ в лечении нефропатии различного генеза доказана для рамиприла в исследовании REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy),...

Минушкина Л.О.