Лечение артериальной гипертонии у больных с патологией печени

Для коррекции артериального давления у больных артериальной гипертензии (АГ) с сочетанной патологией органов пищеварения применяются антигипертензивные средства различных фармакологических групп. При лечении больных АГ с патологией печени необходимо использовать гидрофильные антигипертензивные препараты, которые не метаболизируются в печени. Некоторые антигипертензивные препараты оказывают положительное действие на состояние желудочно-кишечного тракта больных АГ, повышая тонус нижнего сфинктера пищевода, предотвращают гастро-эзофагеальный рефлюкс, улучшая кровоток в желудке, оказывают протективное действие на слизистую оболочку желудка при язвенной болезни, уменьшают давление в портальной системе при циррозе печени.

Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Феде-рации (РФ), как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено широкой распространенностью, высоким риском развития осложнений и недостаточным контролем в масштабе популяции. Распространенность АГ среди взрослого населения составляет примерно 40 %, что предопределяет высокую частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в т. ч. с летальным исходом [1, 2]. Артериальная гипертензия является ведущим фактором высокой смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы, в 3–4 раза увеличивая риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта [3, 4].

По результатам исследования, проведенного в рамках целевой федеральной программы “Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации”, распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8 % (у мужчин – 36,6 %, у женщин – 42,9 %). Осведомленность больных АГ о наличии у них заболевания составляет 83,9–87,1%. Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 69,5 % больных АГ, из них эффективно лечатся 27,3 %, а контролируют артериальное давление (АД) на целевом уровне 23,2 % [5].

Основной целью лечения больных АГ является максимальное снижение риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуются снижение АД до целевого уровня, коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, нарушение липидного обмена, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний (ИБС, сахарного диабета – СД и др.).

В рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов [6] отмечено, что целевой уровень АД должен быть менее 140/90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений.

Пациентам с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снижать АД до 140/90 мм рт. ст. и менее в течение 4 недель. При условии хорошей переносимости рекомендуется дальнейшее снижение АД до 130–139/80–89 мм рт. ст. При проведении антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что пациентам с СД, пожилым больным и лицам, уже имеющим ССО, бывает трудно достичь уровня систолического АД < 140 мм рт. ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется достижение целевого уровня АД в несколько этапов. На каждом этапе АД снижают на 10–15 % от исходного уровня за 2–4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Следующий этап снижения АД и, соответственно, усиление антигипертензивной терапии (а именно увеличение дозы и/или числа принимаемых препаратов) возможны только при условии хорошей переносимости уже достигнутых величин АД. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента, целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время.

Таким образом, снижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходного уровня АД, так и от переносимости антигипертензивной терапии. Использование такой этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно пациентами с высоким и очень высоким риском ССО, позволяет достигать целевого уровня АД и избегать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110–115 и ДАД до 70–75 мм рт. ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не происходило увеличения пульсового АД у пожилых пациентов, что возникает главным образом за счет снижения ДАД [6].

В настоящее время для лечения АГ рекомендовано пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики (см. таблицу). В качестве дополнительных классов для комбинированной терапии могут использоваться α-АБ, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.

При выборе препарата врач должен учитывать многие факторы, наиболее важными из которых являются наличие у больного факторов риска; поражение органов-мишеней; ассоциированные клинические состояния, поражения почек, МС, СД и другие сопутствующие заболевания, ограничивающие применение АГП:

• предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;
• вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;
• социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.

При выборе АГП в первую очередь необходимо оценить эффективность, вероятность развития побочных эффектов и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации. Из результатов многоцентровых рандомизированных исследований следует, что ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества в плане как снижения АД, так и эффективности снижения риска ССО и смерти от них. При назначении любого из основных классов АГП есть свои «за» и «против».

В каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия АГП различных классов, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований. Выбор того или иного АГП должен основываться на результатах больших клинических исследований, в которых доказана высокая эффективность и безопасность применения пациентами именно этого препарата в подобной клинической ситуации.

Однако рекомендуемые стандарты и программы лечения АГ не всегда учитывают состояние органов пищеварения, хотя метаболизм многих лекарственных средств начинается и осуществляется именно там. По данным ЦНИИГ за три года (1999–2001), в гепатологических отделениях были обследованы и пролечены 1200 больных циррозом печени (ЦП), среди них гипертоническая болезнь I–III стадий встречалась среди 18,4 % больных (практически у каждого 5-го больного ЦП имелась АГ).

Все группы лекарственных препаратов, применяющихся в лечении АГ, оказывают различное влияние на органы пищева...

>

Л.Б. Лазебник, И.А. Комиссаренко, О.М. Михеева, С.С. Давыдова