Лечение бактериального вагиноза: проблемы и перспективы

Бактериальный вагиноз (БВ) служит наиболее частой причиной патологических выделений из влагалища у женщин репродуктивного возраста и характеризуется высокой частотой рецидивирования после стандартной терапии. В статье представлен обзор литературы по проблеме лечения БВ, проанализированы возможные механизмы, являющиеся ключевыми в патогенезе рецидива БВ. Освещены современные методы лечения с учетом патогенетических нарушений, подчеркнута роль поэтапной терапии данной патологии, включающей антибактериальные, антисептические, рН-снижающие препараты и пробиотики.

Для цитирования: Рахматуллаева М.М. Лечение бактериального вагиноза: проблемы и перспективы. Фарматека. 2019;26(6):79–83. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.6.79-83 

Актуальность

Нарушение экосистемы влагалища у женщин репродуктивного возраста остается одной из наиболее актуальных проблем в акушерско-гинекологической практике. Инфекция, как правило, вызывает дискомфорт во влагалище, патологические выделения с неприятным запахом, нарушения половой функции, в частности диспареуния [1]. Для женщин с бактериальным вагинозом (БВ) заболевание не всегда ограничивается только нижними отделами половых путей. Восходящая инфекция приводит к развитию воспалительных заболеваний шейки матки и органов малого таза [2]. У пациенток с БВ значительно повышена частота инфекционных осложнений после выполнения гинекологических операций (аборт, гистеро-, лапароскопия). Кроме того, БВ служит причиной осложнений, неблагоприятных исходов беременности и родов (невынашивание беременности, хориоамнионит, рождение маловесных детей), септических заболеваний послеродового периода [3].

Двухэтапная схема лечения БВ

В настоящее время мировым сообществом признана двухэтапная схема лечения БВ, согласно которой на первом этапе проводят местную антибактериальную терапию антианаэробными препаратами с целью уничтожения патогенной микрофлоры, на втором этапе применяют пре- и пробиотики с целью восстановления нормальной молочнокислой микрофлоры влагалища [4–6].

С учетом преобладания при БВ анаэробной микрофлоры для терапии данного заболевания широко используются метронидазол и клиндамицин. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что этот препарат малоэффективен в отношении Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis и Mobiluncus spp. [7], микроорганизмов, являющихся важным компонентом микрофлоры влагалища при БВ. Клиндамицин имеет более широкий спектр антимикробной активности. При лечении БВ клиндамицином происходит угнетение образования лактобактерий и других представителей резидентной флоры и при их отсутствии в течение 3–4 месяцев снова наблюдается рост условно-патогенной микрофлоры и новый рецидив заболевания [8, 9]. Поэтому при применении в лечении таких препаратов, как метронидазол или клиндамицин, рекомендуется сочетать их с пробиотиками.

Исследование клинической и микробиологической эффективности разных схем лечения бактериальных влагалищных инфекций неспецифической этиологии группой исследователей [10, 11] показало, что после антибактериальной или антисептической терапии 80% пациенток имели дефицит лактобактерий (в мазке). После второго этапа лечения у 81% женщин, применявших Гинофлор Э с целью коррекции микробиоценоза влагалища, лактобактерии стали основной микрофлорой влагалища, тогда как в группе контроля (без второго этапа лечения) – только у 35%. Аналогично этим результатам в существующих научных источниках можно столкнуться с огромным числом мировых данных, неоспоримо указывающих на необходимость коррекции микробиоценоза влагалища после антибактериальной терапии.

Патогенез рецидивов БВ

По современным литературным данным, имеющиеся стратегии лечения БВ, включающие стандартные схемы терапии, не позволяют в 100% случаев достигать устойчивого безрецидивного выздоровления [12, 13]. Использование традиционных методов лечения обеспечивает клиническую эффективность, приближающуюся к 80%, но уже в течение 6–12 месяцев более чем у 50% женщин отмечается рецидив заболевания [14–16].

Чем объясняется малоэффективность существующей терапии? Какие аргументы указываются в литературных источниках? Одним из ключевых факторов в патогенезе рецидива БВ является образование биопленок – устойчивых бактериальных ассоциаций, которые представляют собой универсальный механизм формирования резистентности бактерий к различным лечебным препаратам [17–19]. A. Swidsinski et al. (2005) обнаружили биопленки у 90% пациенток с БВ. При анализе биопленок, полученных от пациенток с БВ, методом флуоресцентной гибридизации in situ с использованием зондов к бактериальным рРНК показано, что в большинстве образцов Gardnerella vaginalis отвечает за 60–90% массы биопленки, Atopobium vaginae – за 1–40% массы биопленки. Лактобактерии обнаружены только в 20% образцов, и их концентрация была ниже 106 КОЕ/мл, что составило 1–5% массы биопленки. Другие бактерии встречались намного реже, в т.ч. бактерии, принадлежащие к родам Bacteroides, Corynebacterium, Veillonella, Ruminococcus и Streptococcus [20]. Результатами исследований J.L. Patterson et al. (2010) установлено, что Gardnerella vaginalis по вирулентности, а именно адгезивным свойствам, цитотоксичности и способности формировать био...

М.М. Рахматуллаева